Metastatik kolorektal kanserde yeni dönem: Umut var ama herkes için değil

DİDEM SEYMEN - Metastatik kolorektal kanser, yani kalın bağırsak ya da rektumdan kaynaklanan kanserin vücudun başka bölgelerine yayılması, uzun yıllar boyunca hızla ilerleyen ve tedavi seçenekleri sınırlı bir hastalık olarak değerlendirildi. Ancak son 20 yılda kanser biyolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla birlikte tedavi yaklaşımı da köklü biçimde değişti. Artık metastatik kolorektal kanser tek tip bir hastalık olarak görülmüyor. Her tümörün kendine özgü bir biyolojik yapısı olduğu kabul ediliyor ve tedavi planları da bu biyolojik özelliklere göre şekillendiriliyor. KRAS, NRAS, BRAF mutasyonları, MSI/dMMR durumu ve HER2 amplifikasyonu gibi moleküler özellikler yalnızca laboratuvar verisi olmaktan çıktı; hastanın hangi tedaviden fayda görebileceğini belirleyen temel kriterler haline geldi.

Kolorektal Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Cem Terzi, metastatik kolorektal kanser tedavisinde bilimsel açıdan önemli ilerlemeler yaşandığını ancak bunun her hasta için aynı sonucu doğurmadığını söyledi. Terzi, “Eskiden hemen hemen tüm hastalar benzer kemoterapi protokollerini alıyordu. Bugün ise doğru hastaya doğru ilaç seçilebiliyor. Bu gerçekten büyük bir ilerleme. Ancak tıp her şeyi çözmüş değil. Özellikle ileri evre hastalarda tam iyileşme hâlâ sınırlı bir grup için mümkün olabiliyor” dedi.

Uzun yıllar baskılanabiliyor

Son yıllarda özellikle immünoterapi ve hedefe yönelik tedavilerle dikkat çekici sonuçlar elde edildiğini belirten Terzi, bazı biyolojik alt gruplarda hastalığın yıllarca kontrol altında tutulabildiğini ifade etti. Özellikle MSI-H/dMMR olarak tanımlanan hasta grubunda immünoterapilerin uzun süreli yanıt sağlayabildiğini vurgulayan Terzi, “Bu hasta grubunda çok etkileyici sonuçlar görüyoruz. Bazı hastalarda hastalık uzun yıllar baskılanabiliyor, hatta nadir de olsa kür benzeri sonuçlar elde edilebiliyor. Ancak bu grup tüm metastatik kolorektal kanser hastalarının yalnızca yüzde 4-5’ini oluşturuyor” diye konuştu. RAS wild-tip ve sol kolon kaynaklı tümörlerde anti-EGFR tedavilerin yaşam süresini uzattığını belirten Terzi, buna rağmen çoğu hastada hastalığın tamamen ortadan kalkmadığını söyledi. BRAF mutasyonu taşıyan hastalarda ise yeni kombinasyon tedavilerinin umut verdiğini ancak bu grubun hâlâ en zor hasta gruplarından biri olduğunu ifade etti.

“Hastalık artık birçok hasta için kronikleşiyor ama tamamen iyileşmiyor” diyen Terzi, şunları kaydetti: “Bugün metastatik kolorektal kanserde en gerçekçi yaklaşım hastalığı uzun süre yönetebilmek. Hastaların önemli bir kısmında zaman içinde ilaçlara direnç gelişiyor ve tedaviler sırayla tüketiliyor. Yani elimizde artık daha fazla seçenek var ama bunların hepsi mucize yaratmıyor.” Son 20 yılda metastatik kolorektal kanserde ortalama sağkalım sürelerinin yaklaşık 12 aydan 24-36 aylara çıktığını belirten Terzi, bunun önemli bir kazanım olduğunu ancak bu rakamların tüm hastalar için aynı anlamı taşımadığını söyledi. Bazı hastaların yıllarca yaşayabildiğini, bazılarında ise hastalığın daha agresif seyrettiğini ifade eden Terzi, “Toplumda bazen yeni ilaçlarla ilgili abartılı bir iyimserlik oluşabiliyor. Oysa klinik çalışmalarda sağlanan birkaç aylık ek yaşam süresi bile bilimsel olarak başarı kabul ediliyor. Bu nedenle umut verirken gerçekçi olmak gerekiyor” dedi.

Her merkezde yapılamıyor

Tedavi kararlarının artık büyük ölçüde moleküler testlere dayandığını belirten Terzi, bu noktada erişim sorununun öne çıktığını söyledi. KRAS, NRAS, BRAF, MSI/dMMR ve HER2 gibi biyobelirteçlerin tedavi seçiminde kritik rol oynadığını ifade eden Terzi, bazı merkezlerde geniş genetik panel testleri yani NGS analizlerinin de kullanılabildiğini kaydetti. Ancak bu testlerin her merkezde yapılamadığını vurgulayan Terzi, “Bazı testler SGK kapsamında olsa da ileri moleküler analizlerde erişim hâlâ sınırlı. Özellikle geniş panel testlerinin maliyetleri ciddi boyutlara ulaşabiliyor” dedi. 

Tedavinin maddi yükü ağır 

Basit mutasyon testlerinin yaklaşık 3 bin ile 10 bin TL arasında değişebildiğini belirten Terzi, geniş genetik panel testlerinin ise 15 bin ila 40 bin TL’ye kadar çıkabildiğini söyledi. Sıvı biyopsi olarak bilinen ctDNA analizlerinin de Türkiye’de henüz yaygın kullanılmadığını ifade eden Terzi, bu testlerin maliyetinin yaklaşık 8 bin ila 25 bin TL arasında değiştiğini kaydetti. Tedavideki ekonomik yükün yalnızca tanı aşamasıyla sınırlı olmadığını vurgulayan Terzi, özellikle yeni nesil ilaçların maliyetinin birçok hasta için büyük sorun oluşturduğunu söyledi. Klasik kemoterapilerin büyük ölçüde SGK kapsamında uygulanabildiğini belirten Terzi, hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapilerde ise geri ödeme sorunlarının yaşandığını ifade etti.

İmmünoterapi tedavilerinin aylık maliyetinin yaklaşık 80 bin ila 200 bin TL arasında değişebildiğini belirten Terzi, yeni nesil hedefe yönelik ilaçlarda ise bu rakamların daha da yükselebileceğini söyledi. HER2 hedefli tedaviler, KRAS G12C inhibitörleri ve yeni kombinasyonların çoğunun geri ödeme dışında kaldığını ifade eden Terzi, “Bazı hastalar ancak Bakanlık onayıyla tedaviye ulaşabiliyor. Bazıları ise yalnızca kendi maddi imkânlarıyla bu ilaçları kullanabiliyor” dedi. Oral yani ağızdan alınan bazı yeni nesil ilaçlarda da erişim sorunu bulunduğunu belirten Terzi, kullanım koşullarının ve geri ödeme kriterlerinin sınırlı olmasının tedavi seçeneklerini daralttığını söyledi. 

“Umudun gerçekçi olması şart” 

Tedavideki gerçek ilerlemenin “kişiselleştirilmiş yaklaşım” olduğunu belirten Terzi, özellikle doğru hastaya doğru tedavinin uygulanabilmesinin önemli bir kazanım olduğunu söyledi. İmmünoterapi, hedefe yönelik ilaçlar, cerrahi ile sistemik tedavilerin birlikte planlanması ve karaciğer metastazlarına yönelik multidisipliner yaklaşımların yaşam süresini uzattığını ifade eden Terzi, buna rağmen metastatik kolorektal kanserin hâlâ çoğu hasta için tamamen iyileştirilebilen bir hastalık olmadığını vurguladı. “Hastalara umut vermek gerekiyor ama bu umudun gerçekçi olması şart” diyen Terzi, sözlerini şöyle tamamladı: “Bugün artık bazı hastalar uzun yıllar yaşayabiliyor. Bazı hastalarda çok iyi yanıtlar görüyoruz. Tedavi seçenekleri belirgin şekilde arttı. Ancak ‘her hasta iyileşecek’ demek doğru değil. Bilim önemli ilerleme kaydetti ama henüz mucize noktasında değiliz.”