Diz ağrısı için PRP veya kök hücre tedavisi mucize mi?
.
Her şeyden önce PRP ve kök hücre aynı olmamakla birlikte etki mekanizmaları da farklıdır. Son yıllarda diz veya kalça eklemi kireçlenmesinin ve spor yaralanmalarının tedavi seçenekleri arasında kök hücre ve trombositten zengin plazma (PRP) gibi rejeneratif (yenileyici) enjeksiyon tedavileri çok popüler hale geldi. Ne yazık ki bu uygulamalardaki hızlı artış aynı zamanda bu tür tedavilerin birçok yanlış anlama, yanlış algılama ve hatta şüpheyi de beraberinde getirmesine neden oldu.
Trombositten zengin plazma veya yaygın kullanımı ile PRP
Hastanın kendi kanının santrifüj yoluyla kırmızı kan hücrelerinden arındırılmasıyla elde edilen plazmadır. Trombositler normal kanda bulunan pıhtılaşma hücreleridir. Kök hücre içermez veya nadir bulunur. Ancak kıkırdak hasarı olan eklem içine enjeksiyonuyla birlikte trombositlerde bulunan granül kesecikleri açılır, granüller içindeki iyileşmeyi artırıcı sitokinler ve büyüme faktörleri ortama salınarak inflamasyonu düzenleyici, kıkırdağı güçlendirici etki ortaya çıkar.
Hastadan alınan 50-60 cc kan içerisindeki trombositler, santrifüj yoluyla ayrıştırılarak normaldekinden 5-6 kat daha fazla (1 milyon civarı) trombosit konsantrasyonu elde edilir.
Böylece çok daha fazla miktarda kıkırdak için iyileşme faktörleri içeren trombositler, hasarlı eklem bölgesine enjekte edilir. Genel olarak 2-4 hafta ara ile 2 veya 3 enjeksiyon uygulanır.
Her PRP aynı değil
PRP, ya ticari olarak hazırlanan kitler kullanılarak ya da gelişmiş hastanelerin laboratuarlarında özel cihazlar kullanılarak elde edilir. Farklı hazırlama yöntemleri nedeniyle her bir ürün, farklı trombosit konsantrasyonu, etkinliği ve ek içeriklere (kırmızı kan hücreleri, büyüme faktörleri) sahiptir. Bu farklılıklara ek olarak PRP’nin içeriği kişinin egzersiz düzeyi ve günün hangi saatinde elde edildiğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Preparatlar arasındaki bu farklılıklardan ötürü verilerin standardizasyonu sonrası meta-analiz (kanıta dayalı değerlendirme) çalışma yapılması son derece zor olmaktadır.
Öneriler: Erken ve orta evre osteoartrit olgularında eklem içi PRP enjeksiyonu 1 yıla kadar uzayabilen ağrı kesici ve fonksiyonda iyileşme sağlayıcı etki göstermektedir. İleri evre osteoartritte ise yeterli kanıt bulunmamaktadır. Literatürdeki çelişkiler, preparatlar arası farklılıklar ve ideal PRP hazırlama metodu üzerinde fikir birliği oluşmaması sebebiyle yüksek kaliteli kanıtlar elde edilene kadar PRP kullanımını savunan veya karşı çıkan bir yorum yapmak mümkün değildir.
Mezenşimal kök hücre nedir?
Bir başka güncel uygulama olan kök hücre tedavisi, biyolojik rejeneratif tıp (doğal yenileyici tıp) alanındaki en yeni gelişmelerden ve ilgi alanlarından biri.
Kök hücre tedavisinin altında yatan felsefe, mezenşimal kök hücrelerin spor yaralanması ile veya osteoartritli eklemde, hasar görmüş eklem kıkırdağının rejenerasyonu (yenilenmesi) ile hasarlı dokunun iyileşmesine katkı sağlamasıdır.
Kök hücreler vücutta tüm doku ve organların yapısını oluşturan henüz farklılaşmamış ana hücrelerdir. Bir ömür boyunca kendisini yenileme özelliğine sahip olan bu öncü hücre, hastalık, yaralanma ve diğer sebepler nedeniyle ihtiyaç duyulan hücre tipine dönüşerek oluşan organ ve doku hasarı ya da kaybını onarır veyenilenmesinde rol oynar.
Çoğu çalışma kalça kemik iliğinden köken alan mezenşimal kök hücreleri (BMAC= kemik iliği aspiratı konsantresi) üzerine odaklansa da karın yağ dokusundan elde edilen stromal vasküler fraksiyon da (SVF) giderek daha fazla dikkat çekmektedir.
Ameliyathanede hastanın karın bölgesi yağ dokusundan 150-200 cc kadar yağ dokusu veya kalça kemiğinden 60-100 cc kemik iliği alınarak özel bir santrifüj sistemi ile 1-2 saatlik sürede kök hücreler ayrıştırılır. Bu işlemle elde edilen 3 milyona yakın kök hücre, hasarlı veya hastalıklı kıkırdak dokusu olan ekleme enjekte edilir. Kök hücreler vücuda girdiğinde çoğalarak ve organizmanın ihtiyaç duyduğu hücrelere dönüşerek, hastalıklı dokuyu ya da organı onarabilir. Ancak yaş ilerledikçe vücutta bulunan kök hücresinin miktarı, diğer hücrelere kıyasla azalır. Yenidoğan bebeklerde her 10 bin hücreden 1'i kök hücreyken 65 yaşındaki bir kişide her 1 milyon hücreden yalnızca biri kök hücredir. Yaşın ilerlemesi ile birlikte azalım gösteren kök hücre miktarı nedeniyle hasarlanan doku ve organlar yeterince onarılamaz hâle gelir.
Kök hücre tedavisinin riskleri var mıdır?
İki ana tip kök hücre var. Ceninlerden elde edilen kök hücreler, yüksek dönüşüm potansiyeline sahiptirler ancak tümöre dönüşme riski de vardır. Etik sorunlar nedeniyle kullanımları tamamen sağlık bakanlığından izne bağlıdır ve çok kısıtlıdır.
Günümüzde yaygın olarak kullanılan erişkin kök hücreler ise dönüşüm yetenekleri daha az olmasına rağmen kolay elde edilmeleri nedeniyle yaygın olarak araştırılmaktadır. Erişkinlerden alınan kök hücrelerde tümör oluşumu şimdiye kadar rapor edilmemiştir.
Kemik iliği veya yağ dokusunda kabaca her yüz bin hücreden bir tanesi kök hücre olduğu için etkili olabilmeleri için bu hücrelerin çoğaltılması gerekir. Bu çoğaltma işlemi iki şekilde yapılabilir. Alınan doku örneği, hücre kültüründe üretilerek kök hücreler çoğaltılabilir. Hücre kültürü iki aşamalı bir işlemdir ve önce dokunun alınıp 4-6 hafta süreyle hücrelerin üretilmesi, bunu takiben ikinci bir işlemle hastalıklı dokuya nakledilmesini gerektirir. Hücre kültürü işlemlerinin, hastalık taşınmasını engellemek ve istenmeyen hücrelerin nakledilmesini önlemek için yüksek standartlara sahip özel laboratuvar koşullarında yapılması gereklidir. Bu yöntem de etik kurallar nedeniyle Sağlık Bakanlığı’nın özel iznine tabidir.
Günümüzde yaygın uygulama şeklinde ise ameliyathanede kalça kemik iliği veya karın yağ dokusundan alınarak özel santrifüj sistemleri ile 1-2 saat içerisinde konsantre edilen kök hücreler, taze halde aynı seansta uygulanabilir ve özel tasarlanmış laboratuvar ortamları gerektirmez. Hasta işlemden hemen sonra yürüyebilir ve aynı gün içerisinde evine gidebilir. Ancak bağışıklık sistemi çeşitli nedenlerle zayıflamış olanlara, romatoid artrit gibi aktif iltihaplı eklem hastalıklarına, kanama riski olan hastalara, kanser hastalarına ve çok ileri yaşlı hastalara kök hücresi tedavisi uygulanmaz.
Kök hücre tedavisinin sonuçları nasıldır?
Kök hücrelerin kıkırdak onarımında kullanılmaları konusunda yüzlerce hayvan deneyi olmasına rağmen, insanlarda uygulamaları çok yenidir. İzlem süresi kısa ve az sayıda hasta üzerinde uygulanmış çalışmalardır. Bu çalışmalarda, uygun seçilen olguların kabaca % 80'inde başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
Eklem kıkırdağında kan damarları ve sinir olmadığı için hasarlandığında veya hastalandığında kendi kendine onarımı imkansızdır. Kök hücre tedavisi ile oluşan kıkırdak, bir tamir dokusu şeklindedir ancak orijinal eklem kıkırdağının mimari yapısına sahip değildir. Bu tamir dokusunun uzun süreli dayanıklılığı henüz bilinmemektedir. Yapılan birçok deneysel çalışmada, klasik kıkırdak yenileme tekniklerine kök hücrelerin eklenmesi ile daha kaliteli bir iyileşme dokusu oluştuğu gösterilmiştir.
Günümüzde en uygun hücre kaynağının ne olduğu, hangi dozda hücre verilmesi gerektiği, hücrelerin enjeksiyon mu yoksa bir taşıyıcı implant üzerinde mi verilmesi gerektiği, hangi büyüme faktörlerinin kıkırdak oluşumuna olumlu etki yaptığı konusunda bir fikir birliği yoktur ve bu konudaki çalışmalar devam etmektedir. İyileşme dokusunun kalitesi ve dayanıklılığı ve çevre kıkırdak ile entegrasyonu konusunda birçok umut verici sonuç olmasına rağmen, henüz işlemin uzun süreli sonuçları bilinmemektedir.
Öneriler: Kök hücre tedavisi; erken dönemde kıkırdak hasarlanması başlamış, ağrılı ekleme sahip ancak cerrahi için erken olan veya ameliyat olmayı istemeyen hastalarda, kıkırdak hasarının ilerlemesini durdurmak ve iyileşmesine destek olmak amacıyla kullanılmaktadır. Kök hücre, eklem kıkırdak kapasitesinin tamamına yakın kayıplarında uygulanabilecek bir işlem değildir. Mezenkimal kök hücre enjeksiyonları sonrasında radyolojik ve klinik iyileşme gösteren sınırlı sayıda ve küçük çaplı çalışma olsa da örneklem sayısının azlığı ve hasta popülasyonunun değişkenliği nedeni ile anlamlı bir çıkarım yapmak zordur. Bu nedenle bu enjeksiyonların yeterli kanıt elde edilene kadar günlük rutin kullanımını önermek için henüz erkendir.
Sağlıklı günler dilerim.
Prof.Dr. Nurzat Elmalı
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Öğretim Üyesi