Bilindiği gibi yapılan araştırmalarda gösterilebilir hiçbir problemi olmayan yani açıklanamayan kısırlık tanısı alan çiftler için ilk yaklaşım, birkaç kez aşılama ve eğer sonuç alınamazsa tüp bebek tedavilerine geçilmesidir. Ülkemizde de bu tanıyı alan hastalara Tüp bebek Tedavisi Raporu verilmesi için yönetmelik 2 kez aşılamayapılmasını şart koşmaktadır. Ancak günümüzde bu yaklaşımın geçerliliği tüm dünyada sorgulanmaya başlanmıştır.

Yapılan araştırmalar ile çocuk arzusu olan ve görünür bir problemi olmayan çiftlerde doğrudan tüp bebek tedavisi de düşünülebileceği gösterilmiştir. Bu çalışmalara bir örnek de aşağıdaki çalışmadır.

Dünyanın en saygın kısırlık dergilerinden birisi olan Fertility & Sterility dergisinin 2010 yılı Ağustos ayında yayınlanan çok merkezli çalışmaya(1) göre doğrudan Tüp Bebek tedavisi 3 kez aşılama ve ardından tüp bebek tedavisine göre daha ekonomik ve üstün bulunmuştur.

Çalışmanın detayları ise şöyle belirtilmiştir;

ABD’de yaşları 21 ile 39 arasında değişen ve yapılan testlerle açıklanamayan kısırlık tanısı alan 503 kadın rastgele iki gruba ayrılmıştır. Birinci gruba 3 kez klomifen sitrat (klomen, serophene, gonaphene ) hapı kullanılarak aşılama, FSH (enjeksiyon tedavisi)kullanılarak aşılama ve yine sonuç alınamazsa ardından tüp bebek tedavileri uygulanmış diğer gruba ise doğrudan tüp bebek tedavisi uygulanmış ve gruplar başarı ve maliyet açısından karşılaştırılmıştır. Araştırmanın sonunda doğrudan tüp bebek tedavisi diğer tedavilere oranla daha başarılı ve daha ekonomik bulunmuştur.

Ağızdan hap + aşılama tedavisinin başarı oranı deneme başına % 7.6, iğne + aşılama tedavisinin başarı oranı % 9.8, doğrudan tüp bebek tedavisinin başarı oranı ise % 30.7 olarak hesaplanmıştır.

Maliyet analizinde ise gebelik isteyen bir çift için doğrudan tüp bebeği seçmek 2624 Dolarlık bir kazanç anlamına gelmektedir.

Reindollar RH, Regan MM, Neumann PJ, Levine BS, Thornton KL, Alper MM, Goldman MB. A randomized clinical trial to evaluate optimal treatment for unexplained infertility: the fast track and standard treatment (FASTT)trial. Fertil Steril. 2010 Aug;94(3): 888-99.

Sağlıcakla..

Doç. Dr. Selman Laçin

Günümüzde hem üreme hücrelerinin (yumurta ve sperm hücresi) hem de embriyonun dondurulup uzun yıllar saklanabilmesi ve bebek istendiğinde çözülerek kullanılması teknik olarak mümkün.
Tüp bebek tedavilerinde transfer sonrası arta kalan fazla embriyolar uzun yıllardır Tüp Bebek Merkezlerinde dondurulup saklanabiliyordu. Üreme hücrelerinin dondurulması ise ancak çok özel koşullara bağlı idi. Yumurta dondurmadaki kısıtlamaların büyük oranda kaldırılması ülkemizdeki tüp bebek uygulamalarında yeni bir dönem açtı.

Yumurta dondurma işlemi sonrası ilk canlı doğumla sonuçlanan işlemin 1986 yılında Avusturalya’da uygulanmasından sonra günümüze kadar geçen 30 senede yumurta dondurma teknikleri ve başarı oranları hızla artmıştır. Günümüzde artık dondurulmuş yumurtaya uygulanan tüp bebek yöntemleriyle yüksek gebelik oranları elde edilebilmektedir.

Yumurta dondurma işlemi günümüzde değişik sebeplerle yapılmaktadır.

Ailede kalıtsal olarak erken menopoz varsa, diğer bir deyişle genç yaşlarda doğurganlık özelliğini kaybetme riskine sahip olan kadınlara bu yöntem uygulanabilir. Yumurtaların dondurulması sayesinde bu riskten kaçınmak mümkün olacaktır.

Özellikle ilerleyen yaşa ya da yaşı genç olsa bile değişik sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilen azalmış yumurtalık rezervi durumunda yumurtalar dondurabilmektedir. Bu sayede ayrıca yumurta gelişimi yeterli olmayan kadınlar için biriktirme amaçlı yumurta dondurma uygulaması da yapılabilir ve neticesinde tüp bebek uygulamalarında daha fazla sayıda embriyo elde edilebilir.

Ayrıca yapılması planlanan ve yumurtalık rezervini etkileyebilecek kadın hastalıklarıyla ilgili ameliyatlar öncesi de yumurtalıklar uyarıldıktan sonra elde edilen yumurtalar ileride kullanılmak üzere dondurularak saklanabilmektedir. Bu konu özellikle kanser operasyonları öncesinde önem kazanmaktadır.

Kısırlık riskine karşı tedavi öncesi yumurta dondurma!

Kanser Hastalığının gittikçe artış gösterdiği günümüzde uygulanan cerrahi ve ardından kemoterapi, radyoterapi gibi tedavilerle yaşam süresi uzatılmaktadır. Ancak özellikle genç yaştaki hastalar için tedavi sonrası dönemde ortaya çıkan üreme sorunları önemli bir sosyal problem haline gelebilmektedir. Kanser tedavisinde uygulanan kemoterapi ve özellikle de radyoterapi işlemleri, üreme sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, kanser tedavisinin ardından çocuk sahibi olmayı düşünen kişilere tedaviye başlamadan önce mutlaka bu konuda önlem almaları tavsiye edilmektedir.

2014 yılının sonlarında ülkemizde yasal hale gelen yumurta dondurma işlemi, bu bağlamda kanser hastası olan kadınlar başta olmak üzere sıkça tercih edilmeye başlanmıştır.

..

Kemoterapi sonrası infertilite yani kısırlık sıklığı, alınan kemoterapi ilacına bağlı olarak %15-30 oranında görülebilmektedir. Diğer yandan özellikle alt karın bölgesine radyoterapi verilmesi gereken durumlarda bu tedavi, büyük oranda kısırlık sebebi olabiliyor. Yönetmelikte “Kadının yumurtalıklarından toplanan olgun yumurtaların ileriki yıllarda çocuk sahibi olunabilmesi için özel dondurma yöntemleriyle dondurulup saklanması” olarak açıklanan dondurma işlemi, Eylül 2014’te Yardımcı Üreme Teknikleri Yönetmeliği’nde yapılan düzenleme ile ülkemizde de yasal hale gelmiştir.

İşlemin mutlaka deneyimli tüp bebek merkezlerinde yapılması gerekir...

“Yardımcı üreme teknikleri konusunda sertifikalı kadın doğum uzmanı, hastanın yumurtasını belli bir takibin ardından 10-12 gün sonra toplar. Yumurtaların kadınların hormonal ilaçlar ile uyarılmış yumurtalıklarından vajinal ultrasonografi ve yumurta toplama iğnesi yardımıyla toplanması gerekir. Toplanan yumurtalara dölleme ve rahime transfer işlemi yapılmaz. Bunların yerine yumurtalar, özel kimyasal solüsyonlar ile belirlenmiş süreler boyunca muamele edilir ve hastaya özel olarak hazırlanmış taşıyıcılarda -196 santigrat derecedeki sıvı azotu içeren tanklarda saklamaya alınır. Dondurma işlemi, tüp bebek merkezinin embriyoloji laboratuvarında sorumlu embriyologlar tarafından yapılır.”

Yumurtalar vitrifikasyon denilen ve oldukça pratik olmasına karşın tecrübe ve dikkat isteyen dondurma yöntemiyle başarılı şekilde dondurulup saklanmaktadır. Vitrifikasyon ( camlaştırma ) işlemi çok hızlı dondurma işlemidir ve dondurma sırasında yumurtalara ciddi zararlar verebilen buz kristallerinin oluşmasını engelleme esasına dayanmaktadır.

Vitrifikasyon ile dondurulan yumurtalar çözüldüğünde yumurta başına % 90 dan fazla canlılık oranları elde edilmektedir. Çözülen her bir yumurta başına canlık oranlarındaki % 5-10 kayıp olasılığı yumurta dondurma işleminin en önemli risklerinden biridir. Çözülme sonrası canlı olarak gözlenen yumurtalara daha sonra eşlerden elde edilen sperm hücreleriyle İCSİ ( mikroenjeksiyon ) işlemi gerçekleştirilir ve elde edilen embriyolar laboratuvarda özel kültür sistemlerinde belirli süre büyütüldükten sonra ana rahmine transfer edilir.

Yapılan son bilimsel çalışmalarda vitrifikasyon işlemi ile dondurulan yumurtalardan çözme sonrası elde edilen embriyoların rahime nakliyle taze denemede elde edilen gebelik oranlarına yakın gebelik oranlarının elde edildiği gösterilmiştir.

Üzerinde daha fazla tecrübe sahibi olunan sperm dondurma işleminde ise sperm hücreleri canlılıklarını uzun süre koruyabilmek amacı ile dondurularak saklanabiliyor. Bugüne kadar yapılan bilimsel çalışmalar, dondurulmuş ve çözülmüş hareketli spermler ile yapılan mikroenjeksiyon sonrasında döllenme ve gebelik oranlarının olumsuz etkilenmediğini gösteriyor. Şayet dondurma için iyi kalitede, yeteri kadar sperm elde edilebilmişse dondurulup-çözünmüş spermler kullanılarak da mikroenjeksiyon yapılabilir.

Yardımcı Üreme Teknikleri Yönetmeliği’ne göre; isteyen bekar bayanların yumurtalarının dondurulması için yumurta rezervlerini azaldığının da belgelenmesi gerekiyor. Dondurulmuş üreme hücreleri merkezlerde en fazla beş yıl süreyle saklanıyor. Daha fazla saklanması bakanlığın ve hücre sahiplerinin iznine tabi olup; saklanan numunelerin değerlendirmeleri, sayımları ve tekrar kullanılmasını engelleyecek şekilde imhası ilgili müdürlük bünyesinde kurulacak komisyon tarafından yapılıyor.

Doç. Dr. Selman Laçin

Günümüzde 5 milyondan fazla insanın tüp bebek tedavileri sonrasında dünyaya geldiği biliniyor. Yine biliyoruz ki bu insanların bir kısmı ana rahmine yerleşmeden önce yaşamlarının ilk aylarını (ya da yıllarını..) –196 derecede sıvı nitrojen içinde geçirdiler ve daha sonra ısıtılarak ana rahmine yerleştirildiler.

Bilim kurgu romanlarına da sayısız defalar konu olan “insanın dondurulması” ve “tekrar canlandırılması” aslında yaşamın başlangıcındaki az sayıda hücreye sahip olunan ilk 5-6 günlük dönem için mümkün ve yaygın olarak da uygulanıyor.

Günümüzdeki tüp bebek tedavilerinin ayrılmaz bir parçası olan “kriyobiyoloji” yani yaşayan organizmaları dondurma bilimindeki gelişmeler sayesinde artık transferlerin yaklaşık beşte birinin bu dondurulup çözülen bebeklerle yapıldığı tahmin ediliyor.

Türkiye’de tüp bebek yönetmeliğinde 2010 yılında yapılan değişiklikle çoğul gebeliklerin önlenmesi amacıyla 35 yaşından genç bayanlarda ilk iki tedavide sadece birer tane bebek transferi yapılma zorunluluğu getirilmişti. Bu tarihten itibaren de doğal olarak merkezler daha fazla oranda dondurma teknolojilerini kullanmaya başladılar.

Aslında embriyoların dondurularak saklanması ve daha sonra kullanılması uzun yıllardan beri ülkemizde ve tüm dünyada başarıyla uygulanmaktadır. Dondurmanın en sık uygulama nedeni transfer sonrası fazla embriyoları saklayarak gebelik oluşmadığında veya doğum yapıldıktan sonra tekrar gebelik isteği olduğunda çifte kolayca yeniden gebelik şansı vermektir.

Ancak son yıllara kadar klasik bilgi olarak taze transferlerin daha üstün sonuç verdikleri kabul edilmekteydi. Önceki yıllarda dondurma sonrası embriyo canlılık oranları şimdiye göre daha düşüktü. Ancak günümüzde uygulanan gelişmiş dondurma teknikleri ile embriyoların çözüldükten sonra tekrar canlanma oranları artık yüzde 90’ların üzerindedir.

Tüp bebek tedavisinde başarı, transfer edilen embriyonun ya da embriyoların rahim içine tutunması ve yaşamlarını doğuma kadar devam ettirmeleridir.

Rahim içine transfer edilen embriyonun tutunmasını etkilediği bilinen 3 ana faktör vardır:

Tutunma penceresi ya da dönemi denilen ve rahim içi dokusunun hormonların etkisi ile embriyonun yerleşmesine izin verdiği bir dönem vardır. Bu dönemden önce veya sonra embriyo transferi yapıldığında rahim içi dokusu embriyoyu muhtemelen kabul etmeyecek ve gebelik oluşmayacaktır. Yüksek embriyo kalitesi varsa ve uygun dönemde embriyo transferi yapıldığında tüp bebek tedavisinde gebelik şansı elbette yüksek olacaktır.

Tüp bebek tedavisinde son yıllarda getirilen birçok yenilik ve uygulama gebelik şansını artırmıştır. Embriyo dondurma da günümüzde bu yöntemlerden biri olarak görülmektedir.

Taze tüp bebek transferinde kullanılan yumurta uyarıcı ilaçların etkisi ile yumurtalıklardan üretilen östrojen hormonu fizyolojik dozların üzerine çıkmaktadır. Bu yüksek seviyeler endometrium dediğimiz rahim içi zarını gebelik için olumsuz olarak etkileyebilmektedir. Yine erken yükselen progesteron hormonu etkisi ile embriyo ve rahim zarı arasında transfer sırasında bir uyumsuzluğa da yol açabilmektedir.

Yine bazı araştırma sonuçlarına göre yüksek dozda ilaç kullanılan tüp bebek tedavilerinde rahim iç zarında birçok gen normalden fazla çalışmakta ve sonuç olarak da implantasyon yani embriyo tutunmasını olumsuz olarak etkileyebilmektedir.

Dondurulmuş embriyo transferinde ise rahim içi zarı daha doğala yakın hormon seviyeleri ile hazırlanır, yüksek östrojen ve progesteronun endometrium üzerine olumsuz etkileri olmadığı için de rahim içinin embriyoyu kabul etme şansı artar.

Son yıllarda çeşitli ülkelerde yapılmış dondurulmuş embriyo transferi ile taze embriyo transferlerini karşılaştıran çalışmalar değerlendirildiğinde dondurulmuş embriyo transferlerinde gebelik oranları benzer hatta kimi çalışmalarda ise daha yüksek bulunmuştur.

Ayrıca bazı çalışmalarda dondurulmuş embriyo transferi yapılan hastalarda düşük yapma oranı taze embriyo transferi ile gebe kalan kadınlardan daha az olarak bulunmuştur.

Sonuçta önceki yıllarda çok da fazla tercih edilmeyen dondurulmuş embriyo transferi günümüzde gittikçe daha fazla tercih edilir olmuştur.

Hastanemizdeki Tüp Bebek Merkezimizde yapılan araştırmalarda da taze embriyo transferiyle dondurulmuş transferler arasında gebelik oranları birbirine eşit olarak saptanmıştır. Bilimsel gelişmelere paralel olarak bu oran ileride muhtemelen dondurulmuş embriyoların lehine daha da artacak ve bu teknoloji muhtemelen daha fazla kullanılacaktır.

Doç. Dr. Selman Laçin

www.tupbebek-istanbul.com /

Çocuk isteyen ancak yapılan araştırmalar sonucunda tüp bebek tedavisi gerektiği kararına varılan çiftlerin tedavileri farklı tüp bebek merkezlerinde gerçekleşmektedir. Jinekolog, ürolog, embriyolog, hemşire ve farklı danışmanlardan oluşan bir ekibin yakın işbirliği ile bu tedavi gerçekleşir. Bu süreçte çiftin muayenesi, hangi tedavi protokolüne başlanacağı, tedavi sürecinde kadının ilaçlara verdiği yanıtın ultrasonografi ve hormon değerleri ile birlikte takip edilip ilaç dozlarının tekrar ayarlanması, yumurta toplama zamanının belirlenmesi ve yumurtaların alınması hekimin kontrolündedir. Sonrasında ise alınan bu yumurtaların klasik tüp bebek ya da mikroenjeksiyon yapılarak embriyo haline gelmesi, çoğul gebeliklerin önlenmesi açısından 1 ya da 2 embriyo seçilebilecek şekilde blastosist (5. Gün) aşamasına kadar kültürün devam ettirilmesi de embriyoloğun sorumluluğunda laboratuvar ekibinin işidir. Günümüzde kabul edilmektedir ki Tüp bebek tedavisinin başarısında laboratuvar koşulları çok kritik bir rol oynar. Laboratuvardan maksimum verimin elde edilmesi öncelikle iyi planlanmış bir düzenli bir laboratuvar, ileri teknolojik ekipman, deneyimli embriyologlar, titiz bir çalışma ve ciddi bir kalite kontrol sisteminin kurulması ile mümkündür. Başarıyı belirleyen unsurlar her zaman detaylarda gizli olduğundan çalışma ortamı ve cihazların düzenli ve sık aralıklarla kontrol edilmesi ve aksaklıkların anında giderilmesi zorunludur.

Düzenli kontrol ve sterilizasyonun esas olduğu embriyoloji ve androloji laboratuvarlarında tanı ve tedavi amacı ile gerçekleştirilecek tüm işlemler ulusal ve uluslararası belirtilen standartlara uygun olarak denetlenmektedir. İdeal koşulların devamı açısından laboratuvara giriş çıkışlar minimumda tutulmakta ve yalnızca görevli personel uygun giysiler ile laboratuvara girebilmektedir. Laboratuvardaki kullanılan cihazların bakım ve kalibrasyonlarının uygun periyotlarda teknik bilgiye sahip kişilerce yapılması da gereklidir. Günlük temizlik ve kalibrasyon kontrolleri sabah işlemlere başlamadan önce düzenli olarak yapılmalıdır.

Embriyoların muhafaza edildiği inkubatör adı verilen koruyucu cihazların CO2, O2 nem ve su seviyeleri sürekli olarak kontrol edilir ve sapma görülüyorsa hemen müdahale edilir. Artık birçok laboratuvarda embriyolar her an kamera sistemleriyle izlenebilmekte ve ana rahmine tutunma ihtimali en yüksek olan embriyolar titiz bir şekilde seçilmeye çalışılmaktadır. Aynı şekilde yumurta, sperm ve embriyoların işlem gördüğü steril hava akımlı kabinlerin ısıları, buzdolabı ısıları, mikroenjeksiyon yapılan mikroskop yüzeylerinin ısıları günlük kontrol edilip denetlenir.

Laboratuvarın hava kalitesi de aynı şekilde çok önemlidir. Havalandırma sistemi tüp bebek merkezine özel olarak, binadan ayrı tutulmaktadır. Merkezlerdeki HEPA filtrelere ek olarak CODA filtreler ve uçucu organik bileşikler için de özel VOC filtrelerin kullanımı laboratuvarın hava kalitesini yükseltecektir. Embriyoların büyütüldüğü kimyasal ortamların her yeni gelen siparişte pH değerleri ölçülür gerekiyorsa inkübatör ayarları tekrar yapılır. Kullanılan malzemelerin embriyo canlılık testlerinin de mutlaka yapılmış olması gereklidir. Embriyoların dondurulmuş olarak saklandığı tankların sıvı azot seviyeleri haftada 2 kere kontrol edilmeli belli seviyenin altında ise azot eklenmelidir.

Tüm bu parametrelerin düzenli günlük kontrolü perfomansın ve başarının artması için büyük önem taşımaktadır.

Ancak en önemli koşul, insan faktörü yani kalite kontrolünü gerçekleştirecek ve değerlendirecek Tüp Bebek ekibinin eğitim ve tecrübesidir.

Sonuçta birçok ülkeden Türkiye’ye tüp bebek tedavisi için gelen yabancı hastaların sayısının gün geçtikçe artması da ülkemizin bu konudaki başarısının en açık göstergesidir.

Bol bebekli, sağlıklı günler dileğiyle..

Doç. Dr. Selman Laçin

/ www.tupbebek-istanbul.com

Günümüzde, doğacak bebeğin hasta olup olmadığı doğum öncesi tanı yöntemleri kullanılarak değerlendirilmeye çalışılmaktadır. Kullanılan doğum öncesi tanı yöntemleri ile ancak gebelik oluştuktan ve bebek belli bir büyüklüğe ulaştıktan sonra tanımlama yapılabilmektedir. Bu tanı metotlarının ileri gebelik haftalarında (3.- 4. gebelik aylarında) yapılabiliyor olması nedeniyle genetik ciddi bir sorunun saptandığı gebeliklerin sonlandırılması çiftler üzerinde fiziksel ve psikolojik problemlerin yaşanmasına sebep olmaktadır.

Günümüzde genetik biliminde son derece önemli gelişmeler olmaktadır. Henüz gebelik oluşmadan laboratuvarda tüp bebek yöntemiyle oluşturulan embriyolar üzerinde tanı koymaya imkan sağlayan Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) yöntemi bu gelişmelerin en önemlilerinden birisidir. PGT uygulamaları, Tüp Bebek tedavilerinin gerçekleştirildiği merkezler ve Moleküler Genetik birimi ile birlikte ortaklaşa yapılmaktadır. PGT, yani transfer öncesi genetik tanı yöntemi, kadın yumurta hücresinin I. ve II. kutup cisimciğine ve/veya embriyodan çıkarılan bir ya da iki hücreye (blastomer), FISH, PCR, CGH adı verilen moleküler genetik tekniklerinin uygulanmasını içermektedir. Bu tekniklerin kullanılması ile kromozomal sayı anormallikleri (trizomiler, örn.; Down Sendromu, ve monozomiler gibi) ve bazı tek gen hastalıklarının (Kistik Fibrozisi, Duchenne Muskuler Distrofisi ve Hemofili gibi) tanısını koymak mümkün olmaktadır.

Genetik bilgimiz her bir hücremizde bulunan kromozom denilen elementler ile taşınır. Normal her bir insan hücresi 23 çift kromozom içerir. Bebekler kromozomların 23 tanesini babadan gelen spermden diğer 23 ‘ünü ise anneden gelen yumurta hücresinden alır. 22 kromozom çifti kadında ve erkekte aynıdır, 23. kromozom çifti ise cinsiyet kromozomları olarak adlandırılır ve oluşacak bireyin cinsiyetini tayin eder.

PGT, Yardımcı Üreme Tekniklerinin kullanıldığı çiftlerde özel bir önem taşımaktadır. Tüp bebek tedavileri için başvuran çiftler arasında en önemli sorunlardan birisi kadının yaşıdır. Embriyolar üzerinde yapılan çalışmalar, kromozomal sayı anormalliğinin yaş ile birlikte artış gösterdiğine işaret etmektedir. PGT yapılarak araştırılan bebeklerde anormallik taşımayan embriyolar tespit edilebilmektedir. Böylece hem anormallik taşıyan embriyoların anne adayının rahimine verilmesi önlenebilmekte ve hem de bu embriyoların aktarılması ile artış gösteren düşük riski en aza indirilmektedir.

PGT değişik nedenlerle uygulanabilir. Örneğin şiddetli erkek kısırlığı bulunan çiftlerde bir yardımcı üreme tekniği olan mikroenjeksiyon işlemi uygulanmaktadır. Genetik araştırmalar (sitogenetik analizler) bu olgularda kromozomal ve bir grup tek gen bozukluklarının arttığını göstermektedir. Yapılan incelemeler sonucunda, azospermik (menide hiç spermi olmayan) ve şiddetli sperm azlığı olan erkeklerde kromozomal anormallik oranının özellikle seks kromozomlarında artmış olduğu saptanmıştır. Sperme ait kromozomal sayı anormallikleri, oluşacak embriyolarda da anormalliklere yol açmaktadır. Bu nedenden dolayı PGT uygulamaları, şiddetli erkek kısırlığı nedeni ile tedavi programına alınan çiftlerde gerekli görüldüğünde başvurulabilen bir yöntem olmaktadır. Ayrıca 39 yaş ve üzeri yaştaki kadınlara eğer herhangi bir sebepten dolayı tüp bebek tedavisi uygulanacak ise bebeklerdeki kromozom anomalisi riski arttığından dolayı önerilebilir.

Bundan başka 3 veya daha çok tüp bebek denemesine rağmen gebelik elde edilememiş çiftlere nedenin araştırılması amacıyla da PGT önerilebilir. Tekrarlayan erken gebelik düşükleri olan çiftlere, dengeli translokasyon taşıyıcısı çiftlere ve tek gen hastalıkları yönünden taşıyıcılık olan çiftlere ve önceki gebeliklerinden genetik hastalıklı bir çocuk sahibi olan çiftlere de PGT önerilebilir.

PGT uygulamaları için hücre elde edilebilmesi amacı ile embriyolardan hücre biyopsisi yapmak gerekmektedir. Her girişimsel teknikte olduğu gibi embriyo biyopsisi sırasında da hücrelerin zarar görmesi teorik olarak mümkündür. Ancak yapılan araştırmalara göre uygun teknikle yapılan biyopsilerde gebelik oranlarında belirgin bir düşüş gösterilmemiştir.

Biyopsi, yapılacak genetik incelemeye göre farklı aşamalarda yapılabilir polar body biyopsisi döllenme öncesi birinci kutup çıkarılması şeklinde ya da döllenme sonrası birinci ve ikinci kutup cisimlerinin her ikisinin de çıkarılması şeklinde uygulanabilir.

Blastomer biyopsisi yani gelişmekte olan embryodan 1 veya iki hücre alınması halen en eski ve en yaygın kullanılan biyopsi metodudur. Döllenmeden sonra embriyonun 3. Gününde 6-10 hücre evresinde uygulanır. 1 veya 2 hücre inceleme için alınabilir. Bu hücre hem anne hem de babaya ait genetik yapıyı temsil eder. Bu aşamadaki her bir hücre embriyoyu oluşturma potansiyeline sahiptir. Ayrıca sonuçların değerlendirilmesinde yeterli zaman sağlar.

Alternatif olarak tutunma öncesi dönemde embriyonun blastosist ( 5. Gün) aşamasında trofektoderm hücrelerinden 2-10 hücre alınarak genetik inceleme de yapılabilir. Örnekleme miktarları bu durumda daha fazladır. Mozaik embriyolarda tanının güvenirliliği de artar ancak analiz süresi kısıtlı olduğundan embriyoların dondurulmasını ve daha sonra transferini gerektirir.

PGT tanımlamaları yapılarak seçilen embriyolar, anne rahmine aktarıldıktan sonra ileri gelişim evrelerinde de bazı genetik bozukluklara uğrayabilir. Bu nedenlerle, yardımcı üreme programına alınıp PGT uygulanmış ve gebelik elde edilmiş olan olgularda tanıyı doğrulamak amacıyla amniyosentez yapılması yine de önerilmektedir.

Yardımcı üreme tekniklerinde olduğu gibi PGT işleminde de mutlaka gebelik elde edileceğinin garantisi halen bulunmamaktadır. Insan embriyolarında tıbbi nedenler dışında cinsiyet tayininin yapılması da yönetmeliklerimizde yasaklanmıştır. Bu nedenle cinsiyete bağlı geçiş gösteren hastalıklar dışında embriyoda cinsiyet belirleme yapılmamaktadır.

PGT amacı ile kullanılan FISH, PCR, CGH gibi moleküler genetik tanı yöntemleri ile % 100 oranında kesin tanımlama yapılması da, bu tekniklerin sınırlarına bağlı olarak her zaman mümkün olamamaktadır. Ancak günümüzde kromozomların tamamına (23 çift) bakılabilmesi embriyonun sağlığı hakkında bize oldukça önemli bilgiler vermektedir. Çünkü bilinmektedir ki dıştan bakıldığında çok sağlıklı gözüken bir embriyo transfer sonrası ana rahmine tutunmadığında bunun en başta gelen sebebi embriyonun iç yapısındaki sorunlardır. Embriyoların genetik yapılarının test edilerek transfer yapılması ile ilgili ön çalışmalarda gebelik oranlarının beklenilenden belirgin olarak fazla olduğu gösterilmiştir. Bu konudaki araştırmalar da halen son hızla devam etmektedir.

Umut edilmektedir ki yakın gelecekte bebeğin ana rahmine tutunması ile ilgili çalışmaların ışığında tüp bebek tedavilerinin başarı oranları çok daha fazla artacaktır.

Sağlıklı ve bol bebekli aileler dileğiyle…

Doç. Dr. Selman Laçin

/ www.tupbebek-istanbul.com

Tüylenme sorunu kadın doğum hekimlerini, endokrinologları ve dermatologları ilgilendiren bir konu.

Kadınlarda dudak üstü, çene ve yanaklar, göğüsler, göbek çevresi ve bacakların iç yüzlerinde görülen tüyler gerçekten can sıkıcı ve tedavisi gereken bir durum. Çünkü buralar “erkek tipi kıl bölgeleri” olarak kabul edilen yerler. Aslında bu bölgelerde herkeste az ya da çok tüy olabilir. Ama sorun, bu tüylerin dikkat çekecek ve estetik sorun yaratacak şekilde büyümüş olması yani “kıl” halini almasıdır. Elbette bu durum bir hormonal dengesizliği çağrıştırabilir ve hekim tarafından değerlendirilmeyi gerektirir.

Vücudumuzdaki kılların durumu aslında genetik olarak belirlenmiştir. Irka ve kişiye bağlı olarak vücudumuzu kaplayan cildimizin tüm alanlarında kıl kökleri mevcuttur. Bazıları gözle zor fark edilecek denli ince iken bazıları daha belirgindir ve yaş ve hormonlardan da etkilenerek az veya daha belirgin olan bir tüylenme oluştururlar.

Tüylenme Artışının Sebebi Nedir?

Kıl köklerini yöneten hormonlar temelde “erkeklik hormonu” da denen androjen adı verilen hormon grubudur. Bu hormonlar aslında kadınlarda da düşük düzeylerde vardır ve yumurtalıklar ve böbrek üstü bezlerinde üretilirler. Herhangi bir nedenle erkeklik hormonunun kandaki düzeyi arttığında kıl köklerine daha fazla hormon sinyali ulaşır. Bu uyarım fazlalığı ise kadınlarda normalde aktif olmayan erkek tipi kıl bölgelerinde kıl üretiminin artmasına neden olur ve bu uyarımın derecesine göre tüylenme belirtileri başlar. Bu kıllar daha koyu ve serttir ve bir kez üretim yapmaya başlayan kıl kökü bu üretimini sürdürür. Kadında tüylenmeyi artıran durumlar arasında en sık görüleni polikistik yumurtalık denilen sorundur. Yumurtlama bozukluğu zemininde gelişen bu durumda yumurtalıklardan fazla miktarlarda erkeklik hormonu salgısı olur ve adet düzensizliğine ek olarak sıklıkla tüylenme belirtileri de ortaya çıkar.

Ayrıca bazı tiroit bezi hastalıkları, böbreküstü ve hipofiz bezi hastalıkları, hormon salgısı yapan kist veya kitleler de kadında tüylenme sorunu yapabilirler. Sürekli olarak kullanılan bazı ilaçlar da kadında tüylenme sorununa neden olabilen diğer etkenlerdir. Ancak ilaçlara bağlı tüylenme sıklıkla kalıcı değildir ve ilacın kesilmesinden sonra kısa sürede etkisi azalır.

Tüylenme bazı durumlarda hormon seviyeleri normal olmasına karşın da ortaya çıkabilmektedir. Bu, kıl köklerinin düşük seviyelerdeki hormonlara bile hassas olmasından kaynaklanan bir durumdur. Bu tür durumlarda tüylenme dışında başka tür hormonal dengesizlik belirtileri ortaya çıkmaz. Kadınların erkeklik hormonu artışına bağlı kıl üretimi artışı dışında diğer bir sorun da yağ üretiminin artması nedeniyle ortaya çıkan sivilcelenme sorunudur.

Tedavi Nasıl Olacak ?

Tüylenme elbette ciddiye alınması gereken bir sorun. Hormonal değerlendirme sonrasında seviyelerin yüksek olduğu saptanırsa bu yüksekliğin nereden kaynaklandığının ortaya konulması ve ardından da bu kaynağı baskılayıcı değişik hormonal tedavi yöntemleri uygulanması gerekir. Hormon seviyelerinin normal olması durumunda ise belirtileri ortadan kaldırmaya yönelik çeşitli ilaçlar veya tüy giderici yöntemler kullanılır. Üretime başlamış kıl köklerinin kaybolmasını sağlamak zor olduğundan bu tedavi ancak yeni kılların çıkmasını engelleyecektir. Çıkmış olanlarla mücadele ise bilinen mekanik yöntemleri gerektirebilir.

Üreme çağındaki kadınlarda en sık rastlanan sebeplerden olan polikistik yumurtalık probleminde ise eğer çocuk isteği söz konusu değilse adet düzenleyici ve erkeklik hormonlarını baskılayıcı ilaçlar kullanılacaktır. Eğer çocuk isteği de varsa yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlarla gebelik oluşumu hedeflenecektir.

Tüylenmeye sıklıkla eşlik edebilen kilo sorunu da varsa elbette ilk önerilecek şey kilo kaybı olmalıdır.

Sağlıcakla..

Doç. Dr. Selman Laçin

Çocuk sahibi olmak istediniz ve belli bir sürenin sonunda beklenen haber gelmeyince doktora başvurdunuz. Muayeneler, tahliller, filmler… ancak saptanan somut bir şey yok. Sperm analizi normal sınırlarda, rahim filmi temiz, hormon tahlilleri ve adet düzeni de tamamen normal görünüyor.

Peki öyleyse neden gebelik oluşmuyor?

İstatistiksel olarak korunmasız geçen bir yılın sonunda çiftlerin % 15 kadarı gebelik haberini alamıyor. Bu amaçla yapılan araştırmalarda ise gösterilebilir hiçbir problemi olmayan yani "açıklanamayan kısırlık" tanısı alan çiftler yaklaşık olarak bebek isteyen çiftlerin % 10-20 kadarını oluşturuyor.

Elbette bunun bir sebebi olsa gerek. Belki de tıbbın henüz biyoloji konusunda yeteri kadar gelişme göstermemiş olması nedeniyle bu konu halen “açıklanamıyor”. Yapılan tahliller ve araştırmalar (rahim filmi, sperm tahlili, hormon düzeyleri vs.) aslında oldukça yüzeysel araştırmalar. Oysa yaşamın başlangıcı henüz bilebildiğimizden çok daha karmaşık. Spermler rahim kanallarından geçerek gidip atılan yumurtayı nasıl buluyor ve yumurtanın yüzeyine nasıl tutunuyor? Sadece bir tanesi (muhtemelen en yeteneklisi) yumurtanın içerisine nasıl giriyor? Bu olay olur olmaz yumurtanın zarı farklılaşarak başka spermlerin girişi nasıl engelleniyor? Ardından yumurtanın ve spermin çekirdekleri serbestleşerek genetik materyal nasıl aktive oluyor ve kromozomlar gidip birbirlerinin çiftini nasıl buluyor ve birleşiyor? Ardından hücrenin bölünmesi başlıyor ve iki, dört, sekiz.. derken yüzlerce hücreden oluşan embriyo, etrafındaki zarını patlatarak rahim içerisindeki dokuya nasıl tutunuyor ve gelişimini orada hangi mekanizmalarla nasıl devam ettiriyor?

Klinik rutin içerisinde bu konuları araştıracak şartlar henüz mevcut değil.

Yaşamın başlangıcıyla ilgili tüm bu tüm bu karmaşık basamaklar/sorular araştırmacıların üzerinde durmaksızın çalıştıkları detaylar ve henüz tam olarak yanıtlanamadığı için biz de çocuk isteğiyle gelen çiftlerin bir kısmına “bilmiyoruz” ya da “açıklayamıyoruz” diyoruz.

Belki bundan 5-10 yıl sonra yeni araştırmalar sayesinde bazı çiftlere “sizin yumurtanızın ya da sperminizin yüzeyindeki “x-y-z tutunma proteini” normalden az, o yüzden gebelik oluşmuyor, sizin aşılamadan ve hatta klasik tüp bebek uygulamasından da sonuç almanız mümkün değil, doğrudan mikroenjeksiyon yaptırmanız gerekir” şeklinde bilgi de verebileceğiz.

Günümüzde insan yaşamının başlangıcını tüp bebek laboratuvarlarında gerçekleştirilebiliyor olsak da aslında yaptığımız şey sadece sperm ve yumurtayı bir araya getirmek. Klasik tüp bebek tedavisinde spermle yumurtayı yan yana koymak ( tüp bebek adı da zaten buradan geliyor..) ya da özellikle sperm problemleri varsa bu işlemi daha kolaylaştırmak için tek bir spermi yakalayıp yumurtanın içerisine enjekte etmek. Bu da “mikroenjeksiyon” yöntemi. Bunun dışında yaptığımız şey sadece spermle yumurtaların birleşip birleşmediğini gözlemlemek için beklemek ve birkaç gün sonra da oluşan embriyoyu rahim içerisine bırakmak.

“Açıklanamayan kısırlık” grubuna giren çiftler için halen kabul edilen yaklaşım, öncelikle birkaç kez aşılama ve eğer sonuç alınamazsa tüp bebek tedavilerine geçilmesi. Ülkemizde de SGK desteği amacıyla Tüp bebek Tedavisi Raporu verilmesi için yönetmelik bu tanıyı alan hastalara en az iki kez aşılama yapılmasını şart koşmaktadır.

Bundan 10-15 yıl kadar önce çiftlere 5-6 kez aşılama yapılması gerektiğinin söylendiğini hatırlıyorum. Oysa günümüzde en fazla 2 ya da 3 kez aşılama tedavisi önerilmekte ve daha fazla aşılama yapmanın ek bir katkı sağlamadığı bilinmektedir.

Şimdilerde bu yaklaşımın geçerliliği de araştırmacılar tarafından sorgulanmaya başlanmıştır. Önce 3 kez aşılama tedavisi ve ardından tüp bebek mi yoksa doğrudan tüp bebek tedavisi mi yapılması gerektiği konusunun mali analizleri de tartışmalıdır. Alanında saygın dergilerden olan Fertility & Sterility dergisinde geçtiğimiz yıllarda yayınlanan çok merkezli bir çalışmaya göre doğrudan Tüp Bebek tedavisi, önce 3 kez aşılama ve başarılı olunamazsa ardından tüp bebek tedavisine göre daha ekonomik ve üstün bulunmuştur (1).

Belirgin olan noktalardan birisi de süre uzadıkça aşılama tedavisinin anlamını yitirmeye başlamasıdır. Bu konuda net bir süre henüz gösterilmemiş olsa da 5-6 yıldan sonra çifte “sizde bir sorun görünmüyor, olur, bekleyin” demek ya da aşılama gibi tedavilerden fayda ummak mantıklı görünmemektedir. Özellikle de kadın yaşının 35’in üzerinde olduğu durumlarda beklemenin riskleri daha iyi değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak, bebeğinize kavuşmak için Kadın Hastalıkları ve Doğum hekiminize başvuracak ve tüm olasılıkları birlikte tartışıp yola koyulacaksınız. Unutmamalısınız ki çocuk sahibi olma yolunda biraz da sabırla yürümek gerekir.

Sağlıcakla…

Doç. Dr. Selman Laçin

1.Reindollar RH, Regan MM, Neumann PJ, Levine BS, Thornton KL, Alper MM, Goldman MB. A randomized clinical trial to evaluate optimal treatment for unexplained infertility: the fast track and standard treatment (FASTT) trial. Fertil Steril. 2010 Aug;94(3): 888-99.