Hangi reflü hastaları ameliyat olmalı?

Bu yazıda sizlere reflü hastalığı, bulguları, tanısı, tedavi yöntemleri ve hangi hastaların ameliyatla tedavi edilmesi gerektiği konularından bahsedeceğim.

Reflü hastalığı; asidik mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasıdır. Bazen mide içeriğinde asidin dışında pepsin, pankreas enzimleri, safra ve gıdalarda olabilir. Bu geriye kaçış yemek borusunun iç yüzeyini tahriş eder. Çoğu insanda zaman zaman fizyolojik olarak asit reflü görülebilir.

Reflü hastalığı yemek borusu hastalıklarının %15’ini oluşturmaktadır. Gastroözefageal reflü yani mideden yemek borusuna reflü hastalığı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sıkça rastlanan bir durumdur. Dünyada reflü görülme sıklığının %20 civarında olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde ise bölgelere göre değişmekle birlikte %25 civarında olduğu tespit edilmiştir. Bunun anlamı dört kişiden birinde reflü görülüyor demektir. Reflü çağımızın hastalığı olarak tanımlanan hastalıklar grubuna girmektedir. Çünkü her geçen gün artan stres, obezite ve kötü beslenme nedeniyle reflü görülme sıklığı da artmaktadır.

Yiyecekler yemek borusu ile ağızdan mideye geçer. Yemek borusunun alt ucu, yiyeceğin mideden yemek borusuna geri gitmesini önleyen halka şeklinde bir grup kas lifi içerir. Bu kas lifleri alt özofagus sfinkterini oluşturur. Burada sfinkterin yanında HİS açısı dediğimiz yemek borusu ve mide arasında bir açı da bulunmaktadır. Bu iki mekanizma yiyecek ve mide asidinin yemek borusuna kaçmasını önler. Sfinkter iyi kapanmıyorsa veya açı bozulmuşsa yiyecek, sıvı ve mide asidi yemek borusuna geri kaçar ve reflü semptomlarına neden olur.

Mideden boğaza doğru yayılan ve genellikle yemekten sonra oluşan yanma hissi en sık görülen reflü belirtisidir. Mide içeriğinin ağza gelmesi, yutma güçlüğü, görülen diğer önemli reflü belirtileri sayılır. Ağrılı yutkunma, geğirti, hıçkırık, bulantı ve kusma ise daha ender ortaya çıkar. Reflü; yemek borusu, mide ve bağırsak sistemi dışındaki sistemlerde de belirtilere yol açabilir.  Reflü öksürüğe, ses kısıklığına, diş çürüklerine ve boğaz ağrısına neden olabilir. Baharatlı, yağlı gıdalar, çikolata, alkol veya taze sıkılmış meyve suları tüketildiğinde reflü şikayetleri artar.

Reflü mü, gastrit mi?

Çoğu kişi reflü ve gastrit hastalıklarını birbiriyle karıştırabilir. Reflü ve gastrit iki ayrı rahatsızlıktır ama bazen kişide bu iki hastalık aynı anda görülebilir. Gastrit, mide asidindeki artma ve mideyi asitten koruyan faktörlerin azalması sonucu ortaya çıkan iltihabi bir durumdur. Reflü ise mide içeriğinin ve asidin patolojik şekilde mideden yemek borusuna doğru geri kaçışıdır. Gastrit belirtileri arasında mide ağrısı, bulantı veya kusma, baş ağrısı, iştahsızlık, baş dönmesi, dilde beyaz pas, yorgunluk görülürken, mideden boğaza doğru yayılan ve daha ziyade yemekten sonra oluşan yanma, reflünün en sık görülen belirtisidir.

Reflüde risk faktörleri nelerdir?

Reflüyü oluşturan risk faktörlerine bakacak olursak en yaygın risk faktörleri olarak mide fıtığı, şişmanlık, sigara ve alkol kullanımı, hamilelik ve skleroderma gibi bazı hastalıkları görürüz. Aşırı antibiyotik kullanımı, helikobakter pylori enfeksiyonu, kronik stres, yaşlanma, kötü beslenme, gıda hassasiyetleri, aşırı PPI gibi mide koruyucu ilaç kullanımı ve hızlı yemek yeme asit reflüsü için bilinen diğer risk faktörleridir.

Uzun zamandır asit reflüsünün midede aşırı hidroklorik asit salgılanmasından kaynaklandığı düşünülürdü. Yeni yapılan araştırmalar, durumun böyle olmadığını; reflünün, midede hidroklorik asit salgılanmasının yetersizliğinden de kaynaklanabileceğini öne sürmektedir.

Mide asidi ve reflü mekanizmasından biraz bahsedersek sindirim sırasında mide, pH'yı 1.5-2.5 aralığına düşürmek için asit salgılar. Yemekteki protein içeriği yüksek ise mide daha fazla asit salgılar. Reflüsü olan bireyler genellikle pH'larını yeterince düşük tutamazlar. Alt yemek borusu sfinkteri, pH 3’ün altına düştüğünde kapanan bir kapak olarak bilinmektedir. Midede çeşitli sebeplerle yeterli asit olmadığında, bu sfinkter açık kalır. Mide içeriği ve asit yemek borusuna geri kaçarak yemek borusu mukozasında hasara neden olur.

Reflü tanısı nasıl konulur?

Yukarıdaki belirtiler, hikâye ve bulgulardan yola çıkarak gastroözofagial reflü tanısı konabilir. Bu bölgede bulunan diğer hastalıkların ayırıcı tanısının ameliyat öncesi yapılması büyük önem arz etmektedir. Tanı koymak ve hastalığın şiddetini belirlemek için endoskopi, pH ölçümü, kontrastlı grafiler, manometrik çalışmalar yapılır. Reflüyü tespit etmek için yapılan testleri şu şekilde sıralayabiliriz:

1.Baryumlu özofagus mide duedonum grafisi: Hasta baryum içerken radyoloğun floroskopide baryumun aşağıya yemek borusuna ve mideye geçişini incelediği bir testtir.

2. Gastroskopi: Gastroskop ucunda ışık bulunan esnek bir tüptür. Bu tüpün ağızdan yemek borusu ve mideye doğru ilerletilmesi sırasında yapılan incelemedir.

3. Yemek borusu manometresi ve PH metre: Burundan çok ince esnek bir tüp yemek borusundan mideye gönderilerek buradaki basınçlar ve yukarı çıkan asit miktarı ölçülmektedir.

Reflü tedavisi nasıl olur?

Reflü genellikle yaşam tarzı değişiklikleri, gıda desteği, fitoterapi ve takviye ilaçlarla kontrol altına alınabilir. Ancak bazı kişilerin semptomları hafifletmek için daha güçlü ilaçlara veya ameliyata ihtiyacı vardır. Reflü hastalığında tedavinin amacı şikayetleri kontrol altına almak, yemek borusunda oluşan hasarı iyileştirmek ve komplikasyonları önlemektir. Her hastada hastalığın seyri değişkendir, farklı bir yaklaşım gerektirir. Hangi hastanın ilaç, diyet ve diğer yöntemler ile tedavi edileceği hangi hastanın ise ameliyat edileceğinin kararını vermek büyük önem arz etmektedir.

Reflü tedavisinde ilk aşamada diyetin düzenlenmesi, mide asidini baskılayan ilaçlar ve yaşam tarzında değişiklikler denenir. Yatak başının 15 cm kadar yükseltilmesi, gece sol yana dönerek uyumak, reflüye neden olabilecek gıda tüketimini azaltmak, yatmadan en az 3 saat öncesine kadar yemek yememek, fazla kiloları vermek, dar giysi giymemek, sigara, kahve ve alkol tüketimini azaltmak yaşam tarzında yapılabilecek değişiklikler olarak sayılabilir. Bunlar ile şikayetleri gerilemeyen hastalara reflü ameliyatları etkili bir şekilde yaygın olarak yapılmaktadır. Reflü ilaçlarının kullanımının işe yaramadığı durumlarda, yıllarca süren ilaç tedavisini tercih etmeyenlerde; reflüyle birlikte ilerlemiş mide fıtığı bulunanlarda reflü ameliyatı tercih edilir.

Son yıllarda reflü tedavisinde alt yemek borusu sfinkterinin güçlendirilmesine yönelik bazı endoskopik tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Endoskopik gastroplasti (EndoCinch) ve radyofrekans enerji uygulaması (Stretta yöntemi) bunlar arasında sayılabilir. Bu yöntemlerin etkinlikleri henüz tam olarak açıklığa kavuşmadığından ve çok ciddi yan etkiler oluşabildiğinden henüz rutin uygulamada yer almamaktadır.

Hangi hastalarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir?

Reflü hastalığında cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın yaşı, klinik bulguları, mide fıtığının olup olmadığı, ilaç tedavisine alınan yanıt ve diğer tıbbi problemlerin varlığı gibi faktörlerin birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Mide fıtığı olan genç ve orta yaştaki reflü hastaları, solunum sistemine ait belirtileri (öksürük, astım vb.) tıbbi tedavi ile düzelmeyen hastalar, kronik reflü sonucunda oluşan ve endoskopik tedavi ile düzeltilemeyen yemek borusu darlıkları olan hastalar ameliyatla tedavi edilir. Ameliyat öncesi bizim kliniğimizde de rutin uygulamamız gastroskopi, PH metre ve manometreyi yapmak gerekir. PH metre reflünün derecesini ve ameliyatı belirlemede çok önemlidir. PH değeri yani demeester skoru dediğimiz değer 14’ün üzerinde ise ve hastanın semptomları da varsa ameliyat yönünde karar veririz. Ayrıca mide fıtığı var, şikâyet oluşturmuşsa ve reflünün endoskopik olarak yemek borusunda hasar oluşturduğu tespit edilmişse yine ameliyat kararı verilir. 

Cerrahi tedavi reflü hastalarının yaklaşık %10’unda başvurulan bir yöntemdir. Bu ameliyatta yemek borusunun mideyle buluştuğu yerdeki kapak sistemi güçlendirilir. Tıbbi literatürde fundoplikasyon olarak adlandırılan bu yöntemde, mide yemek borusu etrafına sarılır. Bu sarma 180, 270 veya 360 derece olarak uygulanabilir. 360 derece sarılmanın yapıldığı nissen fundoplikasyonu ameliyatı altın standart olarak kabul edilir ve en sık tercih edilen yöntemdir. Bu sırada mide fıtığı varsa bu da onarılmaktadır. Ben de hastalarımda çoğunlukla bu yöntemi kullanmaktayım.  

Ameliyatta son yıllarda laparoskopik yöntemler yani halk arasında kapalı ameliyatlar, klasik açık ameliyatlara tercih edilmeye ve tecrübeli ellerde oldukça iyi neticeler alınmaya başlanmıştır. Ameliyatta midenin içeriğinin yemek borusuna kaçmasını önleyici işlemler yapılır. Hasta birkaç gün içerisinde taburcu edilir.  Ameliyat sonrasında birkaç ay kadar sürebilen geçici yutma güçlüğü olabilir. Cerrahi tedavi erken dönemde hastaların büyük bir çoğunluğunda yeterli bir düzelme sağlamaktadır. Doğru bir değerlendirme ve tedavi yönteminin belirlenebilmesi için tecrübeli uzman hekimlerle iletişime geçmek gerektiği de unutulmamalıdır.

Prof.Dr. Adem AKÇAKAYA

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı