Kanıta dayalı tıp!

Kanıta dayalı tıp, var olan kanıtların güvenilirliğinin yanı sıra, çalışma koşullarını ve elde olan kaynakları da göz önüne almayı gerektirir. Doktor, kanıtları tecrübe ve bilgi birikimiyle birleştirerek karar verirken her hastanın kimseye benzemeyen özellikleriyle bir birey olduğunu unutmaz...

Geçen haftaki yazımdan sonra okurlardan birçok soru geldi. Gelen soruların çoğunun zemininde, tıpta kanıt deyince ne anlamamız gerektiği, daha geniş anlamıyla kanıta dayalı tıbbın ne olduğu konusundaki kavram karışıklığı yatıyor. Okurların kafalarının karışık olmasını hiç yadırgamıyorum.
Çünkü tıpta kanıt fizik, kimya gibi bilim alanlarında olduğu gibi her hasta için her zaman kesinlik ifade etmeyebiliyor.
“Tıpta neyi kanıt saymalıyız, tüm kanıtlar aynı güçte mi, bir tanı veya tedavi yöntemini kabul emek için tek kanıt yeterli mi, kanıtın hangi koşullarda elde edildiği önemli mi?” gibi soruların cevabını vermek konuyu anlamak açısından büyük önem taşıyor.
İlk bakışta bu sorulara cevap aramak, bilim felsefesiyle uğraşanların işi gibi görünse de, hepimizin kanıtın ne olduğu ve neden önemli olduğunu anlamamızda yarar var. Ancak böyle bir anlayışla, sağlığımız hakkında verilecek kararlara ortak olabiliriz.

Sağlıkta söz sahibi olmak
Sağlığımız hakkında söz sahibi olabilmek için, tıp konularında geniş bilgi sahibi olmamız gerekmez. Ama, bize anlatılanları irdeleyebilmek için bazı temel kavramları bilmemiz gerekir. Yoksa, ya sağlık çalışanlarının söylediklerini ve uygulamak istediklerini anlamadan, sorgulamadan edilgen olarak benimsemek durumunda kalırız.
Ya da, bilim dışı kaynaklardan edindiğimiz, yüzeyde çok basit ve çekici görünen, kesin çözümler vaat eden hurafelere inanırız. Veya, yalancı bilimsellikle işine gelen kanıtları kullanıp, verileri kendi gerçekliklerine uydurmaya çalışanların öğütlerine kapılırız.

Karşılaştırma olmazsa olmaz

Eğer doktor “Vitamin verdiğim 20 hastayı geçen yıl ilaç vermeden izlediğim 20 soğuk algınlığı olan hastayla karşılaştırdım” derse, doktorun gözlemleri biraz daha güven verici hale geir. Ama yine de, ikna edici bir kanıt olmaktan çok uzaktırlar.
Acaba, vitamin alanlarla eskiden ilaçsız izlenen hastalar birbirlerine başka açılardan benziyorlar mı diye sormak gerekir? Ya vitamin haplarıyla tedavi edilen hastalar, kontrol grubundakilere göre daha gençse. Ya da kontrol grubundaki kişilerin iyileşmelerini geciktiren kronik hastalıkları varsa. Bu durumda, vitamin alanlar çabuk iyileşmiş olsalar bile, bu sonuç büyük olasılıkla aldıkları hapa değil daha genç veya daha sağlıklı olmalarına bağlıdır.

Püf noktalarına dikkat!
Doktor vitaminlerin yararına inandığı ve kanıtlamak istediği için farkında olmadan da olsa, hastalarının tedaviye cevabını değerlendirirken taraf tutmuş olabilir. Bazı hastalar doktorlarının etkili olduğunu düşündüğü vitamin haplarının iyileştirici olduğuna inandıkları için kendilerini daha iyi hissetmiş olabilirler.
Vitamin alan 20 kişiden 18’i, bir haftada iyileşmişse, kontrol grubundan bu sayı 15 ise, bu fark anlamlı mıdır? Üç kişilik fark şansa bağlı olamaz mı? Hastaları 1 hafta izlemek yeterli midir? Daha uzun bir izlem süresi olumlu etkilerin yanı sıra ciddi yan etkilerin de ortaya çıkmasına zaman tanımaz mı? Acaba doktorun incelediği hastalar, toplumu temsil eder nitelikte midir?
Diyelim ki doktorun muayenehanesi asansörsüz bir apartmanın ikinci katındadır. Ancak nispeten sağlıklı olan genç ve orta yaşlı kişiler iki kat merdiveni çıkmayı göze alıp muayenehaneye gelmektedir. Yaşlı veya ağır hasta olanlar hastanenin acil servisine gitmektedirler. Araştırmanın sonunda C vitamininin yararlı olduğu kanıtlansa bile, bu tedavi her yaş ve sağlık durumundaki kişiye uygundur diyebilir miyiz?
Bu soruların ortaya koyduğu gerçek, arştırmaların güvenilir sonuçlar verecek biçimde planlanması gerektiğidir.

En güvenilir kanıt
Tıpta kullanılan araştırma yöntemleri çeşit çeşittir. Eski hasta dosyalarını tarayarak yapılan çalışmalar kolaydır ama her zaman sağlıklı bilgi vermezler. Geniş bir denek grubu gözlenip değerli bilgiler elde edilebilir. En güvenilir kanıtlar, rastgele iki gruba ayrılmış gerekli sayıda deneğin, yeterli süre izlenmesiyle yapılan araştırmalar sonunda elde edilir.

Tıbbi adı “randomize kontrollu” olan bir çalışmanın nasıl yapıldığını yandaki örnekle anlatayım: 20 bin kalp hastası rasgele (kurayla) 2 gruba ayrıldı. Böylece, uygulanan tedavi dışında bir birinin benzeri olan gruplardan birine gerçek ilaç diğerine boş ilaç verildi. 5 yılda, ilaç alanlarda 3 bin, kontrol grubunda 5 bin kişinin kalple ilgili bir rahatsızlık veya müdahale geçirdiğini veya öldüğünü, ilacın ciddi yan etkilerinin çok olmadığını ortaya koyan araştırma, ilacın işe yaradığına güçlü, güvenilir bir kanıt oluşturuyor.

Kanıt neden gerekli?
Tüm bilimlerde olduğu gibi tıpda da hipotezler kanıtlarla doğrulanmadıkça gerçek olarak kabul edilemez. Kanıtlar olmasa dünyanın düz değil de yuvarlak olduğu, güneşin değil yerkürenin döndüğü ikna edici biçimde ortaya konulmazdı. Tıpta kanıtların kabul edilmeye başlanması hiç de kolay olmadı. Modern tıbbın gelişmeye başladığı 19’uncu yüzyılda doktorlar arasında yeniliğe açık olanlar olduğu kadar direnenler de vardı.
Geçen iki yüzyıl içinde kanıta ulaşma yöntemlerimiz çok çeşitlendi ve gelişti. Bu zenginliğin birçok yararı olsa da yarattığı zorluklar da var. Her bilimsel çalışmanın sonuçlarının kanıt olarak kabul edilemeyeceği, her kanıtın aynı düzeyde olmadığı, elde edilen kanıtların her zaman kolay genelleştirilemeyeceği dikkat edilmesi gereken noktalardan bazıları.

Sağlam kanıta ulaşmak
Önerilen yeni tanı ve tedavilerin var olan standart yöntemlerden daha iyi veya en az onlar kadar etkin ve güvenli olduğunun kanıtlanması için bilimsel araştırma yapmak gerekiyor. Lakin her araştırma aynı değerde değil.
Bir doktor “Ben soğuk algılığıyla gelen 20 hastamı yüksek doz C vitamini vererek tedavi ettim. Hepsi 1 haftada iyileşti” derse, bu izlenimi kanıt olarak kabul edip önerilen tedaviyi uygulamaya başlamalı mıyız?
Tabii ki hayır! Belki hastalar, hiç ilaç almadan, dinlenerek ve sıcak çorba içerek geçirecekleri bir hafta sonunda da sağlıklarına kavuşacaklardı. Bu haklı itiraza meydan vermemenin yolu, önerilen tedaviyi standart tedaviyle karşılaştırmaktan geçer. Bu nedenle karşılaştırmalı araştırmalarda bir çalışma grubu bir de kontrol grubu vardır. C vitamini alan 20 hasta çalışma grubunu, dinlenip çorba içenler de kontrol grubunu oluşturur.

Her hasta özeldir
Tanı ve tedavi yöntemlerinin en çok kanıtla desteklendiği alan kalp damar hastalıklarıdır desek yanlış olmaz. Baypas mı, stent mi; kalp krizini nasıl tedavi edelim; yüksek tansiyon için ilaç verelim mi; kalp krizi geçirenlerde veya riski yüksek olanlara statin grubu ilaçlar yarar sağlıyor mu; diyabeti önlersek kalp damar hastalığı riski azalır mı; HDL kolesterol düzeyi düşüklüğü kalp krizi riskini yükseltir mi gibi birçok soruya doğru cevap verebilmek için elimizde birçok kanıt var. Bol kanıt olması doktorun tecrübesine ve birikimine gerek kalmadı anlamına gelmez. Tam tersine, iyi bir klinisyen kanıtların ne durumda geçerli olduğu, güvenilirlik dereceleri gibi birçok faktörü değerlendirir. Kanıtların yanı sıra çalışma koşullarını ve elde olan kaynakları göz önüne alır. Bunlara tecrübe ve bilgi birikimini katıp, her hastanın kimseye benzemeyen özellikleriyle bir birey olduğunu bilerek verir kararını.



Randomize çalışmaların önemini gösteren en iyi örneklerden biri 1994de İskandinavya’dan bildirilen 4444 kalp damar hastasının rasgele 2 gruba ayrıldığı 4S adlı araştırmadır. Bir gruba statin, diğerine boş hap verildi. 5 yılda boş hap alan 100 kişiden 12si statin alanlardan 8i öldü, 23 ve 16 sı kalp krizi geçirdi, 17 ve 11ine baypas veya stent yapıldı. Bu çalışmanın kanıtladığı “Kalp damar hastalarında ve riski yüksek olanlarda statinler ölüm, kalp krizi ve diğer kalp olaylarını azaltıyor” gerçeği son 20 ylda yapılan bir çok araştırmayla teyid edildi.