Polikistik over sendromu başta olmak üzere çikolata kistleri, bağışıklık sistemi bozuklukları olan kadınlarda yumurta gelişme ve olgunlaşma sorunu ile ortaya çıkan tüp bebek başarısızlığı yaşayan kadınların gebelik şansını artırmak için yeni bir yöntem var. 'Kümülüs hücre tedavisi' denen bu yöntem anne olma şansı önemli oranda artırıyor.
 
Polikistik over sendromu nedir?
 
PCOS dediğimiz bu sorun Türkiye’de sık rastlanan bir hormonal rahatsızlıktır. Adet düzensizliği, obezite, kıllanma ve sivilce oluşumuyla seyreder. Ayrıca yarattığı yumurtlama problemine bağlı olarak kısırlığa yol açması ile son derece önemlidir. Bu hastalarda yumurtlama, aşılama ve tüp bebek tedavisinde diğer hasta gruplarına göre ciddi farklılıklar var. Tedavi cevabı ve gebelik şansı yüksek olmakla birlikte tedavi detayları çok önemlidir. Yüksek başarı için hem kişiye özel tedavi seçeneği iyi bir şekilde belirlenmeli hem de yan etki yaratmadan ve komplikasyona yol açmadan yüksek gebelik şansı verilmeli.
 
Tedavide önemli noktalar nelerdir?
 
PCOS'de uygulanacak tüm tedavilerde kişisel cevap eşiği önemlidir. Bu eşiğin altında cevap alınamazken üzerinde aşırı yanıt ve buna bağlı ciddi sağlık problemleri olabilir. Zaman zaman bu problemler hayati tehlike yaratabilir. Tedavi eşiği her hasta için ve aynı hasta içerisinde bile farklı tedavilerde değişken olabilir. PCOS tedavisi uzmanlık gerektiren bir konudur.
 
Tedavi sırasında ne tür sorunlar ortaya çıkabilir?
 
Tüp bebek tedavisi sırasında yumurta gelişmesinde gecikme veya hızlı gelişim, kalitesiz yumurta gelişmesi, döllenme azlığı veya yokluğu, embiryo kalitesinde düşüklük, rahim içi zarında gömülgenlik sorunları görülebilir. Bütün bunlar tedavi başarı oranlarında azalmaya yol açar. Bu nedenle yapılacak tedavilerin hem yumurta sayı ve kalitesini geliştirmesi,hem de rahim içi gömülgenliğini arttırarak gebeliğe giden yolu kısaltması istenir.
 
Bu hastalar için yeni tedaviler var mı?
 
Evet, kümülüs hücreleri çalışmasından bahsetmek gerekir. Normal yumurta gelişmesi sırasında yumurta hücrelerini sarıp sarmalayan, onların olgunlaşmasına, gelişimine ve beslenmesine yardımcı hücreler olan kümülüs hücrelerini bu amaçla kullanılabileceği gösterilmiştir.  
 
Yeni geliştirilen tekniklerle yumurta toplama işlemi esnasında belirtilen hücrelerde alınmakta ve yumurtalar döllenene kadar ayrı bir ortamda çogaltılmaktadır. Yumurtaların döllenme sonrasında kümüs hücreleri ile birlikte olduklarında onların destekleyici etkisi ile daha iyi gelişme göstedikleri ve gebelik oranlarında artma sağlandığı gösterilmiştir. Bu laboratuvar işlemi sırasında  hastaya ilave bir girişimsel müdahaleye gerek duyulmamaktadır.  Teknik ‘Kümülüs Hücreleri Yumurta Desteği’ olarak adlandırlmaktadır. Bu yöntemde  tüp bebek yapılacak anne adayının (kadının) hormon tedavisinden sonra gelişen yumurtaları etrafındaki kumulus hücreleriyle birlikte toplanır.Kumulus hücreleri yumurtalardan dikkatlice laboratuvar ortamında ayrıştırılır. 
 
İki gün boyunca bu hücrelerin gelişimi takip edilir ve döllenmiş yumurtalar kümulus hücreleri ihtiva eden kültür ortamına aktarılır. Embiryo transfer işlemine kadar embriyo gelişimi ve kalitesi değerlendirilerek anne rahmi uygun olduğunda embriyolar bu hücreler ile birlikte transfer edilir. 
 
Yumurta toplama işlemi ve devamı
 
Yumurta toplama işlemi sırasında 35 yaşın altındaki 45 polikistik overli kadının kendi kümülüs hücreleri ayrıştırılmış ve olgun olan kümülüs hücreleri seçilerek özel sıvılarda geliştirilmiştir. Elde edilen kadın yumurtaları spermle döllenmeleri sonrası bu özel kümülüs hücreleriyle birlikte beslenmeye devam etmiş ve yumurtalara destek olmaları sağlanmıştır. Kalan 40 polikistik over hastalığı olan kadına ise kümülüs yumurta desteği uygulanmamıştır. Bu iki grup karşılaştırıldığında döllenme oranlarında bir faklılık görülmemiştir. Fakat, kümülüs yumurta desteği uygulanan gruptaki embriyo kalitesi anlamlı bir şekilde daha iyi bulunmuş ve beşinci gün embriyosu (blastokist) yani gebeliğin oluşma öncesi insan embriyosu olma oranı istatistiki olarak anlamlı şekilde  daha fazla olduğu bulunmuştur. Döllenmiş yumurtalarına kümülüs hücresi yumurta desteği yapılan polikistik over sendromlu hastaların embiryo transferi sonrasında elde edilen gebelik oranları da anlamlı şekilde fazla olarak yükseklik göstermiştir. Kümülüs yumurta desteği uygulanan hastalarda yüzde 51.6 gebelik elde edilirken uygulanmayan hastalarda yüzde 23.4 gebelik elde edilmiştir. Sonuç olarak kümülüs hücreleri yumurta desteği PCOS hastalarında yumurta kalitesi ile ilgili problemleri önemli derecede çözebiliyor. 
 
Kümülüs Hücre Desteği başka hasta gruplarında da uygulanabilir mi?
 
Kümülüs hücreleri yumurta desteği ayrıca bu hücrelerce salınan ve rahim içi zarıyla embiryonun yakınlaşmasını sağlayarak gömülgenliği arttıran hormonlar ve maddeler salmaktadırlar. Bu maddelerin etkileriyle embiryo daha rahat rahim içi arına gömülmektedir. Gebelik oranları artmakta ,düşük olasılığı se düşmektedir. Bu nedenle yukarıda bahsedilen tedavi hem embiryo kalitesini arttırabilmekte hemde gömülgenliği arttırıp başarıya önemli katkı sağlamaktadır. Bu tedavini sorunlar yaşayan çikolata kisti olan kadınlarda ,  embiryo kalitesinin devamlı düşük olarak ortaya çıktığı tüp bebek başarısızlığı olan hastalarda ve bazı bağışıklık sistemine bağlı başarısızlıklarda da kullanılması mümkündür.
 
Mikroinjeksiyon tedavisi (ICSI) özellikle erkeklerde sperm problemlerinde yüksek döllenme sağlayarak büyük bir çığır açmıştır. Ancak bazı hastalarda spermler normal görünse dahi yumurtaların döllenmemesi  veya düşük yumurta döllenme oranları sorun yaratabilmeketdir. Özellikle sperm orijinli bazı faktörlerin eksikliği veya yetersizliği sonunda yumurtalar döllenebilmek için yeterli düzeyde aktive edilememekte ve tedavi işlemi istenilen sonuca ulaşamamaktadır. Bu faktörlerle ilgili yetersizlik çiftin kendi kendilerine gebe kalma olasılığını da azaltabilmektedir. 
 
Tüp bebek tedavisi sırasında mikroinjeksiyon sonrası hiçbir yumurta hücresinin döllenmemesi (total fertilizasyon başarısızlığı) veya tekrarlayan bir şekilde döllenmenin kalitesiz olması aşağıdaki klinik durumşarda ortaya çıkabilmektedir:
 
• Tüm yada kısmı globozoospermi (yuvarlak başlı sperm sendromu)
• Yumurta kaynaklı aktivasyon problemleri 
• Sperm hücrelerindeki yumurta aktive edici faktör eksikliği yada yokluğu)
• Kadının yumurta sayısının az olaması
• Sperm hücrelerinin tamamının hareketsiz olduğu haller
 
Son yıllarda yumurta aktivasyonunu sağlayabilmek için  ‘kalsiyum ionoforları’ kullanılmaya başlanmış ve bu yöntemle yumurtaların aktive edilmesiyle döllenme oranları yükseltilmeye başlanabilmiştir. Bu yöntemin temel prensibi yumurta hücrelerini içinde barındıran özel yumurta kültürü sıvılarının içindeki kalsiyum iyonlarının yumurta hücresine geçmesini sağlamaktır. Böylelikle normalde yumurta hücresinin içerisinde olan kalsiyum konsantrasyonunu hatırı sayılır bir seviyede yükseltip döllenme işlemi başarılı bir şekilde gerçekleşebilmektedir. 
 
Yaptığımız çalışmada şimdiye kadar yapılan kalsiyum ionofor  yumurta aktivasyonu tedavilerine kümülüs hücre kültürü yumurta destegi tekniğide litaratürde ilk kez ilave edilmiş ve önemli başarılı sonuçlar alınmıştır. Bu iki tekniğin birlikte kullanılmasının yumurta aktivasyonu tedavisini bir adım daha ileriye götürmesi olası görülmektedir.
 
Araştırmamızda daha evvelki tedavilerinde %30 altında döllenme gösteren ( ortalama % 19.2 )  40 hasta, % 0 döllenme gösteren 20 hasta ve globozoospermisi olan 6 hastaya yumurta aktivasyonu ile birlikte kümülüs hücreleri yumurta desteği birlikte  uygulanmıştır. Bu işlemlerde rutin tüp bebek tedavisine ilave olarak elde edilen yumurtalar 15 dakika 50 mikrolitrelik damlalar şeklinde hazırlanmış  aktivasyon solüsyonu içinde tutulmuşlar ve sonrada mikroinjeksiyon uygulanmıştır.  Döllenmenin gerçekleşmesi sonrasında döllenmiş yumurtalar kümülüs hücreleri kültüründe / yumurta desteği ile  2 gün tutulmuş ve rahim içine transfer edilmişlerdir. Tedavi sonrası döllenme oranları yumurta desteği ile yumurta aktivasyonu yapılan yumurtalarda döllenme oranları belirgin şekilde artmıştır. Döllenme oranı daha evvelde ortalama % 19.2 döllenme gösteren yumurtalarda % 42.2 , % 0 olan yumurtalarda % 25.3 ve globozoospermi olan yumurtalarda % 60 olarak bulunmuştur.  Bu gruplarda embiryo transferleri sonrasında gebelik oranlarıda belirgin şekilde yükselmiştir ve sırasıyla % 42.3 , % 34.3 ve % 50.0 olarak tespit edilmiştir.
 
Tüp bebek tedavisinde rahim içi zari gömülgenlik azalmasında ve tekraralayan düşüklerin tedavisinde yeni bir yöntem var mı?
 
Histeroskopi rahim içinin değerlendirildiği altın standarta sahip bir tekniktir. Son teknikle geliştirilen ofis histeroskopi ile hastalara anestezisiz, ofis şartlarında kısa sürede bu işlem uygulanabilmekte ve Rahim için boşluga ve/veya Rahim içine ait sorunların tanısı konmakta ve gerektiğinde tedavisi yapılabilmektedir. 
 
Son gelişen teknolojide ise; rahim içinin gebeliği kabul etme potansiyelini artırmaya yönelik rahim hücrelerinin uyarılmasını sağlamaktır. Ofis histeroskopi ile rahim içi incelenmekte ve tüm özel noktalarına mikromakaslar yardımı ile ufak kesiler (mikrotravma= injury) uygulanmaktadır. Böylece rahim içi zarında genetik ve hormonal  dengeleme ile bagışıklık hücrelerinde artma sağlanarak Rahim içi zarının  transfer edilen embriyoyu tutma/gömülgenlik  potansiyeli arttırılmaktadır. 
 
Halk arasında ‘Nadaslama’ olarak da adlandırılan bu uygulamada kontrollü bir çizikler ile rahim içi zarının kanlanması ve rahim içi zarına embiryonun tutunmasını arttıran  özel hücre ve özel kimyasalların seviyesini arttırmak hedeflenmiştir. Bilimsel çalışmalar göstermektedir ki rahim içerisine uygulanan teknolojik yaklaşım tüp bebek başarısızlığı ile tekrarlayan gebelik kaybı  yaşayan çiftlerde etkili bir girişimdir
 
Ayrıca Son yıllarda yapılan çalışmalar ‘Granulosa Hücreleri Destekleyici Faktör (G-CSF)’ adlı bir sıvının rahim içine özel zamanlarda bir veya birkaç kez uygulanmasının da rahim içi zarın kalınlaşmadığı,ince kaldığı hallerde ve erken gebelik kayıplarında etkin şekilde faydalı olduğunu göstermiştir.

Prof. Dr. Timur Gürgan

Dünya Kısırlık ve Tüp Bebek Derneği Başkanı

Website: http://www.gurganclinic.com.tr/

Facebook: https://www.facebook.com/gurganclinic/

Facebook: https://www.facebook.com/profdrtimurgurgan/

Tel: 0(312) 442 74 04