Kapağı değiştirelim mi, onaralım mı?

Prof. Dr. E. Murat Tuzcu

İki hafta önce sözünü ettiğim gibi, mitral kapağı, kalbin sol üst ve alt katları arasındaki kapıdır. Bu kapı iyi kapanmadığı zaman, aşağı oda - sol karıncık - kasılıp kanı aortaya atarken, bir kısım kan, aralık kalan kapıdan üst odaya - sol kulakçık - kaçar. Geriye kaçan kan çoksa, kalp bir zaman sonra yorulup genişlemeye başlar, nefes darlığı, çarpıntı gibi şikâyetler ortaya çıkar. Bu durum daha da uzun sürerse açık kalp ameliyatı ile tedavi gerekebilir.
En iyi ameliyat yöntemi, mitral kapağını kesip biçip onarıp kullanır hale getirmektir. Ama bu mümkün olmazsa, o zaman bozulmuş kapağı yerinden çıkarıp yeni bir kapak yerleştirmek gerekir. Eski kapının çıkarıldıktan sonra geride kalan kapı kasasının içine yeni kapının yerleştirilmesi gibi, hasta mitral kapağı da kesip çıkarılır ve kapağın oturduğu halkaya yeni kapak, çepeçevre dikilerek yerleştirilir. Yerleştirilen yapay kapakların birçok çeşidi olsa da, genel olarak, metal olanlar ve hayvan dokusundan yapılanlar olarak ikiye ayrılırlar.

Metal kapaklar
Mekanik kapak da denilen bu kapaklar, kolayca açılan, çift veya tek kanatlı ince metal kapılara benzer. Milyarlarca defa kusursuz bir biçimde açılıp kapanacak kadar dayanıklıdırlar. Çok sert karbondan yapılmış oldukları için kolay kolay yıpranmazlar. Bu kapakların en büyük avantajı hiç aşınmadan çok uzun yıllar çalışabiliyor olmalarıdır. Bu nedenle, genç hastalarda çoğunlukla metal kapak tercih edilir.
Çok dayanıklı olsalar da mekanik kapaklar herkese göre değil. Kanın, metali görünce, pıhtılaşmaya başlamasını önlemek gerekiyor. Bu nedenle kapak takılır takılmaz pıhtı önleyici tedaviye başlanır. Warfarin denilen ilaçla yapılan bu tedavi sırasında, en az ayda bir, kan tahlili yapılarak ilaç dozunun titizlikle ayarlanması gerekir. Zira doz düşük olursa kapakta gelişen pıhtı ciddi rahatsızlıklara yol açabilir, yüksek olursa, kanamalar ortaya çıkabilir.

Doku kapaklar
Son yıllarda en sık kullanılan doğal kaynaklı kapaklar at, inek, domuz gibi hayvanların kalplerini çevreleyen keseden yapılıyor. Hem çok ince, hem de çok sağlam olan bu kese dokusu çeşitli kimyasal işlemlerden geçirildikten sonra, insan vücudunda reaksiyona yol açabilecek unsurlardan arındırılıyor.
Doku kapaklarının avantajı; uzun vadede, aspirin dışında, pıhtı önleyici tedaviye ihtiyaç göstermemesi. Buna karşılık metal kadar dayanıklı olmadıkları için, zaman içinde eskiyip, yıpranırlar. İyi kapanamaz ya da doğru dürüst açılamaz hale gelirse tekrar değiştirilmeleri gerekir. Özellikle genç insanlara doku kapak takılırsa 10 - 15 yıl sonra yeniden açık kalp ameliyatı olma riski vardır.
Doku kapaklarının imalatında önemli ilerlemeler kaydedildi. 20 yıl öncesine göre kapaklar çok daha dayanıklı. Artık, 55 - 60 yaşın üstündeki kişilere takılan doku veya metal kapak arasında, ikinci bir ameliyat ihtiyacı açısından bir fark yok. Lakin, pıhtı önleyici tedavi göz önüne alındığında, bu hasta grubunda çoğu zaman doku kapağı tercih ediliyor.

Mitral kapak onarımı
Son 30 yıl içinde geliştirilen yöntemlerle artık iyi kapanmayan mitral kapaklarının çoğu değiştirilmiyor, onarılıyor. İyi onarılan kapak, doku kapağından da, metal kapaktan da kat be kat daha iyi. Tamirin kolay olup olmadığı, ne denli başarılı olacağı kapağın neden bozulduğuna, tahribatın nedenine ve ciddiyetine bağlı. Şayet mitral kapağı, çoğunlukla gelişmemiş ülkelerde görüldüğü gibi, ateşli romatizma sonucu kalınlaşıp, büzüşmüşse tamiri pek başarılı olmuyor. Buna karşılık, gelişmiş ve gelişmekte olan bir çok ülkede olduğu gibi, Türkiye’de de romatizmaya bağlı kapak problemeri azalırken, onarılmaya daha uygun diğer kapak hastalıkları artıyor. Kapak yaprakçıklarının dokusunun bozulmasına, kapakları tutan ince ipliklerin kopmasına veya kapak kasasının genişlemesine yol açan hastalıklarda kapak onarımı başarılı sonuçlar doğuruyor.
Mitral kapak onarımı ameliyatı kapak değiştirmeye göre daha az risklidir. Uygun hastalarda, göğüs tamamiyle açılmadan 7 - 8 santimetrelik bir kesi ile veya ince borular aracılığıyla robat yardımıyla yapılabilmektedir.
Onarım ameliyatından sonra iyileşme daha hızlı olur. Bunun yanı sıra, uzun dönemde, yapay kapaklı hastalara göre infeksiyon, pıhtı oluşma, kapağın bozulma riskleri daha düşüktür. Tekrar ameliyat olma ihtiyacı daha azdır. ABD’nin ünlü bir kalp merkezinin 10 yıl önce yayımlanan sonuçları bu görüşleri destekliyor. Mitral tamiri ameliyatı geçiren 1072 hastanın üçü kaybedilmiş, yani ameliyatın ölüm riski binde 3’den az veya yüzde 0,3. 10 yıl sonra, yüz hastadan sadece 7’sinde yeniden kapak ameliyatı yapma ihtiyacı doğmuş.

Kime ameliyat yapılmalı?
Mitral kapak iyi kapanmıyorsa, geriye kaçan kan çoksa, hemen ameliyat gerekmeyebilir. Ama nefes darlığı, çarpıntı, çabuk yorulma gibi şikâyetler ortaya çıkmışsa bir an önce bir kardiyoloğa başvurup ameliyat gerekli mi diye araştırmak gerekir. Hiç bir şikayet olmasa da, ağır mitral yetmezliğinin sol karıncığı yorup büyüteceği unutulmamalıdır. Bu yorgunluk kendini kolay belli etmeyebilir. Bu nedenlerle hastalar belli aralıklarla doktorları tarafından ekokardiyografi yapılarak izlenmelidirler. Gerektiğinde, hiç bir şikayetleri olmasa da ameliyat kararı verilebilir. Bu karar verildiğinde önce mitral kapak onarılabilir mi diye düşünülmeli, bu konuda uzmanlaşmış kalp cerrahlarına ve merkezlerine danışılmalıdır.
Son yıllarda, mitral kapağın kateter yoluyla onarım yöntemleri araştırılıyor. Bu alandaki ilerlemelerden başka bir yazıda söz edeceğim.