Dizde kireçlenmenin tedavisinde yük aktarma ameliyatı nedir?

Dizde kıkırdak hasarı ilerlediğinde kireçlenme (osteoartrit) olarak bilinen, hastalar için çok ağrılı ve hareketlerini kısıtlayan bir durum ortaya çıkar. Dizdeki kıkırdak hasarının yaygınlığına göre oluşan kireçlenmeyi hafif, orta derecede ve ağır olarak tanımlayabiliriz. Başlangıçta uzun yürüyüşlerden sonra, merdiven çıkma ve çömelme gibi hareketlerle ortaya çıkan ağrı, hastalık ilerledikçe 200-300 metre yol yürümek gibi daha kısa mesafelerde hatta istirahatte ortaya çıkar, hastalar namazlarını yerde oturarak kılamazlar ve gece uykuda dahi ağrıları olur. Hafif ve orta derecede kireçlenme tanısı konulduğunda genellikle ameliyata gerek olmadan ilaçlar, fizik tedavi ve egzersizler, kilo verme, yaşam tarzını değiştirme, kıkırdak takviyeleri, PRP ve kök hücre uygulamalarından fayda görür. Ancak dizde kıkırdak hasarı ilerlediğinde tüm bu tedavilerle ağrı ve hareket kısıtlılığını gidermek mümkün olmaz ve ameliyat gerekir.

Bu durumda iki seçenek var: Biri dizde kıkırdak hasarının ilerlemesini önlemek için dize gelen yükü hasarlı bölgeden daha normal tarafa aktarma ile kıkırdak hasarının ilerlemesini yavaşlatıcı yük aktarma ameliyatı (osteotomi), diğeri ise kireçlenme oluşan kıkırdak ve kemiklerin çıkarılıp yerine hareketi sağlamak için metalik implantların yerleştirildiği total diz protezi ameliyatıdır. Protez ameliyatını son çare olarak değerlendirmek gerekir. Çünkü protez ameliyatı çok iyi yapılsa bile hastaların %20’sinin şikayetleri devam etmekte ve ortalama 20 yıl sonra gevşeme nedeniyle yeniden ameliyat olması gerekmektedir. Bu nedenle genellikle diz protezinin 65 yaşından büyük hastalarda uygulanması tercih edilir. 

Diz kireçlenmesinin tedavisinde yük aktarma ameliyatı proteze alternatif midir?

Normal günlük aktivitelerimiz sırasında diz eklemimiz vücut ağırlığının yaklaşık 3-8 katı kadar yük taşır. Eklemlerin yüzeyi bu yüklenmelere dayanıklı, kaygan kıkırdak yüzeyle kaplıdır. Bu sayede eklemde sürtünmesiz, düz bir yüzey sağlanır ve günlük hareketlerimizi bu kıkırdak yüzeylerin birbiri üzerinde kayması ile ağrısız olarak yaparız. Dize gelen bu kuvvetler, dizin iç ve dış kısmında bulunan iki adet menisküs tarafından emilir ve eklem kıkırdağı  korunur. Ancak dize gelen yüklenmeler dizin tam ortasından geçmez bacağımızın hafif iç tarafından geçer. Yani günlük aktivitelerimizde dizin iç tarafına daha fazla yük gelir. Fazla kilolu olanlarda, çömelme, squat gibi dizi aşırı zorlayıcı hareketleri tekrarlayıcı olarak yapanlarda veya daha önce menisküs veya bağ yaralanması gibi diz travması geçirenlerde ve yaşın ilerlemesi ile birlikte başlangıçta, dizin iç kısmında eklem yüzeyini örten kıkırdakta hasarlanma (kireçlenme) meydana gelir. Bu nedenle kireçlenme başladığında ağrı dizin iç kısmında daha belirgindir. Dizin iç tarafında kıkırdak hasarı ilerlediğinde bacakta içe doğru eğilme meydana gelir. Bir döngü halinde bacak içe doğru eğildikçe yük daha fazla iç kısma gelir. Dizin iç tarafındaki eklem kıkırdağında, altındaki kemikte ve menisküste basınç artışı olur. Menisküste aşınmaya bağlı yırtıklar oluşur, menisküste yırtık oluşunca kıkırdağın aşınması daha da hızlanır. Kireçlenme (osteoartrit) olarak bilinen bu durum maalesef ilerleyicidir.

Dizde kireçlenmenin tedavisinde yük aktarma ameliyatı nedir

 

Resim: Dizin iç kısmında kıkırdak hasarı (kireçlenme), bacaktaki eğilme ve yük aktarma ameliyatı

Bu aşamada yani eklem kıkırdağındaki aşınma (kireçlenme) eklemin sadece bir tarafında iken bacaktaki içe eğrilik ameliyatla düzeltilerek (osteotomi) bacağın iç kısmını yükten kurtarıp yükün dış tarafa gelmesi sağlanır. Bu ameliyat bacağın bozulan dizilimini (eğilmesini) düzeltir. Hasarlanan kısımdan yükün daha sağlıklı kısma aktarılmasını sağlar. Hastanın eklemini koruyucu bir ameliyat olan yük aktarma ameliyatı ile iç taraftaki kireçlenmenin ilerlemesi durdurulur veya en azından yavaşlatılır. Dizde kireçlenmenin tedavisinde uygun hastalarda yapıldığında bu ameliyat ile hem hastanın ağrısı geçer hem de protez uygulanmasına gerek duyulmaz veya uygulanma yaşını geciktirir. 

Dizde yük aktarma ameliyatı ne zaman ve nasıl yapılır?

Bu ameliyat özellikle protez ameliyatı için daha genç, daha az ciddi eklem hasarı olan ve daha aktif hastalarda tercih edilir. 65 yaşından daha genç, aktif hastalarda ameliyat dışı tüm tedavilerin denenmesine rağmen diz ağrıları geçmiyorsa protez tedavisinden önce yük aktarma ameliyatı uygulanır. Dizdeki kireçlenme eklemin sadece bir tarafındayken etkilidir. Dizin dış tarafı normal olmalıdır. Ameliyat öncesinde bacağın dizilimini görmek için tüm bacağı içine alan boy grafisi çekilir. Boy grafisinde bacak aksının (mekanik aks) iç tarafa kaydığı görülür ve ölçülen dereceye göre yapılacak düzeltme planlanır. Ameliyat sırasında diz eklemini açmadan kapalı yöntemle (artroskopi) eklemdeki menisküs yırtığının tedavisi ve kıkırdak kaybı olan bölgelerde yeniden kıkırdak oluşumunu sağlayıcı (mikrokırık) işlemler yapılır. Daha sonra bacağın üst iç kısmından 7-8 cm’lik cilt kesisinden kemiğe ulaşılarak eğilmenin derecesine göre küçük bir kemik kesisi ile bacaktaki eğilme düzeltilir ve yükün dışa aktarılması sağlanır. Düzeltme yapıldıktan sonra plak ve vidalar ile arzu edilen düzeltme pozisyonunda açılan kemik uçları tespit edilir.

Dizde kireçlenmenin tedavisinde yük aktarma ameliyatı nedir

Resim: Ameliyattan önce ve sonra bacağın dizilimi

Yük aktarma amaliyatından sonra ne zaman işime dönebilirim?

Ameliyattan çıkınca bacaktaki içe eğriliğin düzeldiği dışarıdan bakıldığında fark edilir. Ameliyattan sonra hastalar hareketlerine hemen başlar. Ameliyat sonrası aynı günün akşamı ya da ertesi gün koltuk değneği ile bir fizyoterapistin yardımı ile ayağa kaldırılıp yürütülür. Hastanede bir veya iki gün kalınır. Ancak 2-3 hafta ameliyatlı bacağı üzerine yük verdirilmez. Yaklaşık 6 hafta koltuk değneği kullanır. 6 haftadan sonra koltuk değneği bırakılır ve normal günlük aktivitelerini yapar. Hatta spor yapıyorsa 4-6 ay sonra koşma, sıçrama gibi spor aktivitelerini sürdürebilir. Tedavi sonrası ağrıların azalması ve günlük aktivitelerin konforlu hale gelmesi yararları arasındadır.

Ameliyat olmazsam ne olur?

Kireçlenme ilerleyici bir hastalıktır. Kıkırdaktaki aşınma ilerledikçe zamanla problem ilerleyip ağrıların daha da artmasına ve günlük aktivitelerinin kısıtlanmasına ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olur. Kireçlenmenin dizin tamamına yayılması ile birlikte daha erken yaşta total diz protezi ameliyatı yapılması gerekebilir.

Yük aktarma ameliyatı olduktan sonra yine de diz protezi ameliyatı gerekir mi?

Yük aktarma ameliyatı, diz protezi için uygun olmayan özellikle 65 yaşın altında genç-orta yaşlı, aktif hastalarda, dizin tek tarafının etkilendiği hastalar için ağrıyı azaltmada, hareketleri iyileştirmede ve total diz protezi gereksinimini geciktirmede çok etkili bir tedavidir. Bu ameliyatın esas amacı dizin iç tarafına binen yükleri aşınmış iç taraftan alarak daha sağlıklı olan dış tarafa transfer etmektir. Bu ameliyat dizi normale döndürmez ancak hasarlanan dizin ömrünü uzatır, dizdeki ağrıyı iyileştirir ve genellikle “zaman kazandırıcı” bir ameliyat olarak kabul edilir. Hastaların %85’inden fazlası en az 10 yıl ağrısız ve günlük aktivitelerinde herhangi bir kısıtlama olmaksızın yaşamlarını sürdürebilmektedir. Ancak 10 yıldan sonra hastaların bir kısmının memnuniyeti azalabilir ve total diz protezi gerekebilir. 

Yük aktarma ameliyatının komplikasyonları nelerdir?

Ameliyat genel veya bölgesel anestezi ile yapılır. Anesteziye bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Enfeksiyon, pıhtı oluşumu ve kemiğin kaynamaması seyrek de olsa görülebilir. Enfeksiyon %1’den az görülür, genellikle yüzeyeldir ve ağızdan alınan antibiyotiklerle çoğu zaman iyileşir. Ameliyat sonrası dönemde venöz tromboemboli (bacakta oluşan kan pıhtısı) olmaması için ameliyattan sonra yaklaşık 1 ay süre ile kan sulandırıcılar kullanılır. Ayak bileği pompalama egzersizleri, antiembolik çoraplar ve erken mobilizasyon ile korunma sağlanır.

Hasta taburcu edildikten sonra 2.-4.-6. haftalarda kontrole çağırılır. Film kontrolü ile kemiğin kaynaması takip edilir. Bu süreçte sigara içilmememesi kemik kaynaması açısından önemlidir. Ameliyat tekniğinde iyileşmeler ve modern implantların kullanılması ile bu komplikasyonlar oldukça azalmıştır.

Ağrısız, sağlıklı günler dilerim.

 

Prof.Dr. Nurzat Elmalı
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Öğretim Üyesi