Her menisküs yırtığı ameliyat gerektirir mi?

Son 10 yılda menisküs yırtıklarının tedavisinde önemli değişiklikler oldu. Dünyanın saygın dergilerinde çok merkezli ve çok sayıda hasta üzerinde yapılan çalışmalarda kanıta dayalı yeni veriler ortaya kondu. Bunlardan biri orta yaş ve üzerindeki kişilerde MR’da görülen her menisküs yırtığının ameliyat edilmesinin gerekli olmadığıdır. Tedavideki diğer bir değişiklik, en sık yapılan ortopedik ameliyatlardan biri olan dejeneratif menisküs yırtıklarının, menisküslerin kısmi çıkarılması ile tedavisinin sadece egzersiz tedavisine göre daha iyi sonuçlar sağlamadığıdır. Hatta kısmi menisküs çıkarılması ameliyatı, kireçlenme (artroz) olarak bilinen artroza daha fazla neden olmaktadır. Bu bilimsel verilerin sonucunda diz ekleminin korunmasında menisküslerin önemi daha iyi anlaşıldı ve mümkün olduğunca korunması gerektiği görüşü kabul gördü. 

Menisküs vücutta ne işe yarar?

Diz eklemi, vücudun ağırlık taşıyan en hareketli eklemidir. Menisküsler, diz eklemini oluşturan kemiklerin eklem yüzeyleri arasında bir yastık gibi yer alan ve bu kıkırdak yüzeylerin birbirine sürtünerek aşınmasını önleyen yarım ay (C) şeklinde kıkırdak yapılardır. Her dizde iç ve dış olmak üzere iki adet menisküs bulunur. Diz eklemimize, yürüme aktivitesi sırasında vücut ağırlığının yarısı kadar, merdiven çıkma sırasında vücut ağırlığının 3-4 katı kadar, çömelme hareketi sırasında vücut ağırlığının 7-8 katı kadar, koşma hareketi sırasında ise vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük binmektedir. Diz eklemi içerisinde yer alan menisküsler elastik, esnek yapısı nedeniyle işte bu aktiviteler sırasında dize binen yükün büyük bir kısmını darbe emici özelliği sayesinde tıpkı bir amortisör gibi çalışarak karşılar, aynı zamanda dize gelen yükü daha geniş alana yayarak dengeli bir şekilde dağılmasını sağlar. Böylece eklemin kıkırdak yüzeyleri, menisküsler tarafından korunarak desteklenir. 

Menisküs yırtığı nelere yol açar?

Menisküsler yırtıldığında yükü dağıtma ve emme özelliği ortadan kalkacağı için ekleme gelen yükler direkt eklem kıkırdağına yansır ve zamanla eklem kıkırdağının aşınması ve kıkırdağın ortadan kalkması ile kireçlenme olarak bilinen artroz meydana gelir.

Menisküs yırtıkları sadece sporcularda görülmüyor

Menisküs yırtıkları en sık görülen diz yaralanmalarından biridir. Menisküs yırtıkları iki şekilde meydana gelir. Bunlardan ilki genç sporcularda görülen ani, travmatik yırtıklardır. Gençlerde özellikle sporcularda oluşan yırtıklar dize gelen ani bir kuvvet veya dönme hareketine bağlı tamamen normal menisküsün bir anda aşırı yüklenmesi ile oluşan travmatik yırtıklardır. Bu yırtıklar genellikle yırtılan menisküs parçasının hareketiyle eklemin arasında sıkışmasına bağlı dizde ağrı ve kilitlenmeye neden olur. Tamamen normal menisküste travmayla meydana gelen bu yırtıkların tedavisinde dize açılan iki delikten girilerek yırtık menisküs onarılır (artroskopik menisküs tamiri).

Diğer sık görülen menisküs yırtığı ise orta yaş ve üzerindeki kişilerde yaşlanmayla birlikte uzun sürede yavaş yavaş aşınmayla oluşan dejeneratif menisküs yırtıklardır. Yaşlandıkça ciltte görülen kırışıklıklarda olduğu gibi dokularımızın esnekliği ve dayanıklılığı azalır. Menisküsler de benzer şekilde esnek yapısını kaybeder, zamanla yıpranır ve belirgin bir travma olmadan dejenere olan menisküslerde kolayca yırtık meydana gelir. Ancak bu yırtıklar her zaman şikayete neden olmayabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) yönteminin yaygın kullanılması ile birlikte bu tür menisküs yırtıklarını daha fazla görmeye başladık. Bilimsel çalışmalarda toplumda orta yaş ve üzerinde, hiçbir şikayeti olmayan (asemptomatik ) kişilerde yapılan diz MR tetkiklerinde menisküs yırtıklarının yüzde 67’lere kadar sık olduğu bildirilmektedir. Yaşın ilerlemesi ile birlikte menisküs yırtıkları da artmaktadır. Asemptomatik kişilerde menisküs yırtığı sık bir bulgudur ve birçok insan menisküs yırtığı olsa bile bunu bilmiyor. Bu nedenle özellikle 45 yaşın üzerinde hiçbir şikayeti olmayan kişilerde hatta diz ağrısı olanlarda MR ile menisküs yırtığı tanısı konsa bile bu yırtıkların ameliyat edilmesi gerekmiyor. Tek istisnası mekanik şikayetlerin olmasıdır. Eğer yırtık menisküsün eklem içerisinde sıkışmasına bağlı dizde kilitlenmeye neden oluyorsa ameliyat ile araya sıkışan parçanın çıkarılması veya mümkünse tamir edilmesi gerekir.

Başka çalışmalarda da diz ağrısı semptomları olan orta yaşlı ve yaşlı kişilerde MR’da saptanan dejeneratif menisküs yırtıklarının ameliyat edilmeden sadece egzersiz içeren fizik tedavi programının uygulanması ile diz fonksiyonlarında ve diz ağrısında iyileşme sağlandığı gösterilmiştir.

Menisküs cerrahisi plasebodan daha etkili değil

Orta yaş ve üzerindeki kişilerde görülen dejeneratif menisküs yırtıklarının artroskopik kısmi menisküs çıkarılması ile tedavisi en sık yapılan ortopedi ameliyatlardan biridir. Ancak menisküslerin kısmi veya tamamen çıkarılması sonrasında çıkarılan menisküs dokusunun büyüklüğüne bağlı olarak er ya da geç kireçlenme (artroz) gelişmesi kaçınılmazdır. Kireçlenmenin ise henüz eklemi koruyucu bir tedavisi yok. Kireçlenme oluştuğunda metal protez kullanılarak yapay eklem oluşturulmaktadır.

Çömelme ile veya dizi bükücü hareketlerle diz ağrısı olan ve MR’da dejeneratif menisküs yırtığı saptanan hastalar, yırtık menisküslerin çıkarılması ile erken dönemde çok rahatlar ve diz fonksiyonları kısa sürede normale döner. Ancak menisküslerin çıkarılması zamanla eklem kıkırdağına binen yüklenmeyi artıracağından bir süre sonra kıkırdakta dejenerasyona ve eklemde kireçlenmeye neden olur. 

Dünyanın en saygın bilimsel dergilerinden biri olan New England Journal of Medicine’de Aralık 2013’te yayınlanan ve kanıt düzeyi yüksek bir çalışmada ameliyathanede anestezi altında dejeneratif menisküs yırtığı olan hastalardan bir gruba artroskopik kısmi menisküslerin çıkarılması ameliyatı yapılmış, diğer bir gruba ise artroskopide yapıldığı gibi ciltte delik açılmış ancak menisküsler için herhangi bir cerrahi işlem yapılmamış (plasebo).

Her iki gruptaki hastaların diz ağrılarında belirgin iyileşme olmuş ve hatta 5 yıllık izlemin sonunda artroskopik kısmi menisküs çıkarılanlarda radyolojik olarak hafif daha fazla kireçlenme bulguları görülmüş. Bu çalışmadan çıkarılan sonuç, artroskopik menisküs cerrahisinin diz ağrısını tedavi etmede yararının olmadığıdır.

Prof.Dr. Nurzat Elmalı
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi