Her ön çapraz bağ yaralanması ameliyat edilmeli mi?

Son yıllarda spora olan ilginin artması ile birlikte dizde bağ, menisküs ve kıkırdak yaralanmalarında da önemli artış meydana geldi. Ön çapraz bağın kopması dizde en sık görülen ciddi bağ yaralanmasıdır. Sporcuların veya amatör olarak spor yapan kişilerde meydana gelen yaralanmalarda yüzde 20 oranında ön çapraz bağ, yüzde 10 oranında iç menisküs, yüzde 8 oranında iç yan bağ ve yüzde 4 oranında da dış menisküs yaralanmalarını görüyoruz. Özellikle futbol, basketbol, tenis ve kayak gibi sporlarda yaralanmalar daha sık görülmektedir. Dizde ön çapraz bağ yaralanmalarını hafife almamak gerekiyor. Çünkü ön çapraz bağ yaralanmaları zamanında ve uygun tedavi edilmezse menüsküslerde ve kıkırdakta yaralanmalara neden oluyor. Ön çapraz bağ yaralanmaları birçok başarılı sporcunun kariyerini sonlandırabilmektedir. Ayrıca sporcunun spor yaşamını olduğu kadar günlük aktiviteleri de olumsuz etkiliyor. Ancak her ön çapraz bağ yaralanmasını ameliyat etmek gerekmiyor.

Dizdeki ön çapraz bağın görevi nedir?

Diz ekleminin stabilitesini (sıkılığını) sağlayan 4 önemli bağ (ön çapraz, arka çapraz, iç yan ve dış yan bağ) mevcuttur. Ön çapraz bağ (ÖÇB) diz ekleminin içinde ve ortasında yer alan ve birbirini çaprazlayan iki bağdan (ön ve arka çapraz bağlar) dizin ön kısmına yerleşmiş olanıdır. Uyluk kemiğinin (femur) kaval kemiğine (tibia) göre anormal bir şekilde öne doğru yer değiştirmesini engelleyen en önemli yapıdır. Bu şekilde uyluk kemiği (femur) ile kaval kemiğinin (tibia) birbiriyle uyumlu ve dengede hareket etmesini sağlar. Dizdeki bu denge menisküslerin ve kıkırdakların yaralanmasını da engeller. Yaklaşık 2,5-3,5 cm uzunluğunda ve 8-9 mm kalınlığındadır.

Ön çapraz bağ nasıl yaralanır? Hastada ne gibi şikayetler oluşur?

Bu tür yaralanmalar sıklıkla spor esnasında meydana gelmektedir. En sık rastladığımız yaralanma şekli futbol, basketbol gibi yüksek tempolu sporlarda genellikle sabit ayak üzerinde vücudun ani dönme hareketi sırasında meydana gelir ve çoğu zaman bir darbe veya temas olmayabilir. Daha çok futbol müsabakalarından aşina olunan ön çapraz bağ yaralanmaları, suni çim gibi uygun olmayan zeminlerde yapılan aktivitelerden de kaynaklanabilmektedir. Profesyonel futbolcuların zeminde kaymamak için kullandığı kramponların çim zemine saplanması sonrasında ani dönme hareketlerinde diz üzerinde oluşan baskı ön çapraz bağ yırtıkları yaşanabilmektedir. Ön çapraz bağ yaralanmasının diğer sık nedenleri olarak, sıçramadan sonra dengesiz düşme, kayakta bacağın dengesiz zorlanması, uygun olmayan ayakkabı veya ekipman kullanımı sayılabilir.

Ön çapraz bağ yaralanması kadınlarda daha sık meydana geliyor

Kadın sporcuların yapısal özelliklerinden dolayı ön çapraz bağ yaralanmaları erkek sporculara göre 4-8 kat daha sık görülür. Bunun nedenleri olarak fiziksel kondisyon, kas kuvveti, nöromüsküler kontrol farklılıkları, bağlarda gevşeklik artışı, östrojen hormonunun yarattığı etkiler sayılabilir.

Ön çapraz bağ yaralanması sırasında dizde ani bir kopma hissi ile birlikte hemen birkaç saat içinde diz şişer. Bu şişmenin nedeni kopan bağdan diz içine olan kanamadır. Kopma anında dizden bir ses de gelebilir. Travma anında hastanın "dizinin döndüğünü" ve "dizinden ses geldiğini" söylemesi önemli bir ip ucudur. Spor yaralanması sonrası dizi şişen 3 sporcunun yaklaşık ikisinde ÖÇB'si kopmuş olacağı bilinmelidir. ÖÇB'si yırtılan sporcu tüm isteğine rağmen oyunu devam ettiremez. Ağrı ve şişliğin olduğu akut dönem geçtikten sonra (1-2 haftadan sonra) esas yakınmalar başlar. Hasta dizinin denge kontrolünü sağlamakta zorlanır. En sık karşılaştığımız yakınmalar yürümeyle ve ani hareketlerle dizde güvensizlik, dizde ani kayma ve boşluğa gelme şikayetleridir. Özellikle merdiven inme sırasında dizini kontrol edemediklerini söyler ve dizlerinde bir güvensizlik olduğundan yakınırlar. Spora tekrar başlamak istenildiğinde; koşamama, durma ve dönme hareketlerinde zorlanmalar yaşar. Dizin ani hareketlerde öne kaymasını önleyen ön çapraz bağın kopması nedeniyle yaptıkları sporu yapamaz hale gelirler.

"Ağrım geçti, iyileştim" demeyin!

Dizde ek bozukluklara yol açmayan kopmalarda ağrı kısa sürede kendiliğinden geçebiliyor. Bu yaralanmalarda yapılan en büyük hata, ağrı ve şişlik geçtiğinde, hastaların iyileştiklerini düşünerek uzmana başvurmamasıdır. Bu durum ciddi sorunlara neden olabiliyor, çünkü hasarlı ön çapraz bağlarıyla spora devam edilirse bu kez tabloya menisküs ve kıkırdak yaralanmaları eklenebiliyor.

Ön çapraz bağ yaralanmasıyla beraber menisküs ve kıkırdak yaralanmaları da oluşabilir

ÖÇB'si kopuk olan hastaların çoğu bisiklet, yüzme, kürek gibi düşük riskli aktivitelerini yapabilirler. Ancak ÖÇB'si yırtık olan kişiler yüksek risk sporlarını yapmamaları yönünde uyarılmalıdırlar. Futbol, basketbol, voleybol yüksek riskli sporlardır. Sportif aktivitede ne kadar çok sıçrama ve ani dönüş varsa ÖÇB olmayan diz için o kadar tehlikelidir. Ön çapraz bağı kopan sporcu, dizinde güvensizlik ve boşalma hissi nedeni ile mücadeleye girmekten kaçınır, bu nedenle spora dönmesi imkansız olur. Ön Çapraz Bağ yokluğunda diz ekleminin biyomekanik ve kinematiğinin bozulmasına bağlı olarak uzun dönemde menisküs ve diz eklem kıkırdağının anormal yük altında kalmasına, bunun sonucunda da dejeneratif artrit (kireçlenme) meydana gelmesine yol açar. Oluşan yeni menisküs ve kıkırdak yaralanmaları dizde güvensizlikle birlikte ağrı ve kilitlenme şikayetinin de tabloya eklenmesine neden olur.

Ön çapraz bağ yaralanmasının tanısı nasıl konulur?

Bazen ilk anda diz çok ağrılı olduğu için yeterli bir muayene yapılamayabilir. Ancak bir hafta-on gün içerisinde akut ağrılı dönem geçtikten sonra ortopedi polikliniğine gelen hastaya detaylı diz muayenesi yapılır. Ön çapraz bağ yaralanmasında fizik muayene ile %90 tanı konulur. Muayeneden sonra mutlaka diz filmleri çekilir. Ön çapraz bağ yaralanmalarında grafiler genellikle normaldir. Eklem yüzeyinden kopup eklem içine düşen bir kemik parçası varsa görülebilir. MR ile % 95’e yakın tanı konulabilirken MR menisküs yırtığı, kıkırdak lezyonu ve diğer bağ yırtığı gibi ek yaralanmalarında görülmesini sağlar.

Her ön çapraz bağ yaralanması ameliyat edilmeli mi?

Ön çapraz bağ yaralanması olan bir kişi de tedavi kararı kişinin aktivite düzeyi, günlük hayatındaki yakınmaları ve yaşam tarzına göre belirleniyor. Ön çapraz bağ yaralanması hastanın günlük hayatında önemli şikayetlere yol açmıyorsa, dizinde boşluk ve emniyetsizlik gibi yakınmaları yoksa, aktivite düzeyi düşükse ve kişi spordan uzak durmaya karar vermişse cerrahinin dışında tedavilere başvurulabilir.

Yaralanan ön çapraz bağın ameliyat dışı yöntemlerle iyileşme şansı veya kendini yenileme şansı yoktur. Hareketli yaşam tarzı sürecek, spor ile aktif bir şekilde ilgilenecek kişiler için ameliyat tercih edilir. Cerrahi tedavi kararı vermede yaş önemli bir faktör olmakla birlikte, daha önemlisi kişinin fizyolojik yaşı ve aktivite düzeyidir. Orta yaş ve üzerindeki kişiler de giderek daha sık spor yapmaktadır. Yaş ne olursa olsun kişi yüksek aktivite düzeyinde ısrar ederse cerrahiye adaydır. Diz dönmeleri ve boşalmalar, günlük aktiviteleri sırasında oluyorsa cerrahi tedavi seçilir. Ön Çağraz bağ dışında başka bağ veya menisküs yırtıkları da var ise cerrahi tedavi ön plana çıkmaktadır. Ön çapraz bağ yaralanması olanların yaklaşık yarısında menisküs yırtığı eşlik etmekte olup, ameliyatsız tedavi ile menisküs yırtığında başarı sağlama oranı düşüktür.

Ön çapraz bağ yırtığı tedavi edilmezse nelere yol açabilir?

Tedavi edilmeyen ön çapraz bağ yırtıkları dizde geri dönüşü mümkün olmayan hasarlara neden olabilir. Ön çapraz bağ kopmalarında sık sık oluşan bu diz burkulmaları diz gevşekliğini daha da arttırır, aktif insanlarda ameliyatı geciktirmek menisküs ve diz eklem kıkırdağının anormal yük altında kalmasına ve menisküs ve kıkırdakta yeni yaralanmalara yol açar. Bu da dizde kireçlenmeye (gonartroz) sebep olur. Bu nedenle aynı ameliyat sırasında ve tamir edilebilen menisküs yırtıkları ve kıkırdak hasarları da onarılarak ileriki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçilir.

Ameliyatın temel amacı daha sonra oluşabilecek yinelenen diz dönmelerinin önüne geçmek, dizdeki boşluk ve güvensizlik hissini ortadan kaldırmak, kişinin spor veya zorlayıcı aktiviteler sırasında güvenle basabileceği bir diz elde etmektir. Böylece sporcular, yaralanma öncesinde bulundukları spor seviyesine geri dönebilir ve dizde yeni yaralanmalar oluşmasını engellenir.

Hasta akut dönemde hekim karşısına gelmiş ise; profesyonel sporcu ise hemen ameliyat edilmeli, değil ise ve tamir edilebilecek bir menisküs yırtığı yok ise 3 hafta kadar beklenmelidir Profesyonel sporcularda ise spora dönüşü mümkün olduğunca erken sağlayabilmek için hemen cerrahi tedavi önerilmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanması için ameliyat kararı verilmeyen hastalar ne yapabilir?

Fizik tedavi, seçilecek tedavidir. Dizdeki şişlik ve ağrıların azalmasıyla fizik tedavi başlanabilir. Ön çapraz bağ yaralanması yaşamasına rağmen aktif spor yapmayan, düşük aktiviteye sahip kişiler için fizik tedaviyle; ağrı ve şişlik azaltılabilir, eklem hareket açıklığı normalleştirilir, diz ve dizi destekleyen kaslar güçlendirilir, çeviklik ve denge geliştirilerek yeniden yaralanma ihtimali en aza indirilebilir.

Çocuklarda ön çapraz bağ koptuğunda da ameliyat gerekli mi?

Önceleri çocuklarda görülen ÖÇB kopmalarında cerrahi tedaviden kaçınılmaktaydı. Bunun nedenleri ön çapraz bağ cerrahisinde büyüme kıkırdakları komşuluğunda işlem yapıldığı için bacakta kısalık veya açısal şekil bozukluğu gibi büyüme kusurları gelişmesi riskidir. Bu nedenle ön çapraz bağı kopan çocukta izlenen yol, büyüme tamamlanana kadar spordan kaçınma ve egzersiz önermek şeklindeydi. Ancak bu yaş grubundaki çocukların aktivite düzeylerinin fazla olması ve aktivite kısıtlamanın zorluğu nedeniyle tedavi edilmemiş ön çapraz bağ yırtıklarının, ciddi kıkırdak hasarları ve menisküs yaralanmalarına yol açtığının görülmesi üzerine bu yaş grubunda da büyüme kıkırdaklarını etkilemeyecek şekilde cerrahi yöntemdeki modifikasyonlar ile cerrahi tedavi tercih edilir hale geldi.

Erişkinlerde yaralanmalar bağın gövdesinden kopması şeklindeyken, çocuklarda bazen yaralanma bağın kemiğe yapıştığı yerden bir parça koparması şeklinde olabilir. Bu durumda da artroskopik cerrahi ile kopan kemik parça yerine tutturularak bağın sıkılığı yeniden sağlanır.

Ön çapraz bağın artroskopik cerrahisi

Erişkinlerde ön çapraz bağ, çoğunlukla gövdesindeki lifler ayrılıp parçalanarak yırtılır. Saçaklanmış bir doku şeklinde yırtılan ön çapraz bağların tekrar dikilmesi çok nadir yapılabilmektedir. Genellikle kopan bağın ameliyat sırasında yeni bir doku ile onarılması gerekir. Ameliyat, artroskopik görüntüleme yardımı ile gerçekleştiriliyor. Dizin çevresindeki bir tendon alınıp diz eklemine açılan kemik tünellerden geçirilerek kopan bağın yerine naklediliyor ve kemiğe çeşitli malzemelerle tespit ediliyor. Hastanede kalma süresi de kişiye bağlı olarak bir ila 2 gün arasında değişiyor.

Artroskopik ameliyatın temel amacı; oluşabilecek diz dönmelerinin önüne geçmek, dizde yaşanan boşluk ve güvensizlik hissini ortadan kaldırmak, hastanın aktif spor hayatında güvenli kullanabileceği bir diz elde etmektir.

Ön çapraz bağ ameliyatı sonrası süreç nasıl?

Ameliyat sonrası iyi bir rehabilitasyon dönemi hem ameliyat başarısını artırmakta hem de spora daha çabuk bir dönüş sağlamaktadır. Ameliyatın ardından en kısa zamanda fizik tedavi programına başlanıyor. Aynı gün koltuk değnekleri desteğiyle hasta ameliyatlı tarafını da yere basarak hemen yürüyebilir. Diz hareketlerine hemen başlanır. Kişi 3-6 hafta içerisinde günlük yaşamına dönebiliyor. Sporcunun ameliyat sonrası rehabilitasyonu, sağlıklı iyileşmesi, tekrar spora dönmesi ve yeni sakatlıklardan korunması için sporcu sağlığı merkezlerinde tedavi sürdürülür. Spor yapan kişiler de 3-4 ay sonra antrenmanlarına başlayabiliyor. Müsabaka düzeyine ulaşması için ise 9-12 ay geçmesi gerekiyor.

Cerrahi tedavi artroskopi (kapalı) yardımlı yöntemle uygulanan ve sonuçları yüzde 90 üzerinde başarılı bir tedavi şeklidir. Ön çapraz bağ ameliyatlarında yaşanan başarısızların en önemli sebebi cerrahi sırasında yapılan teknik hatalardır. Uygun olmayan rehabilitasyon dönemi de başarısız sonuçlara neden olabilmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanması yaşanmaması için nelere dikkat edilmeli?

Yapılan spora göre uygun egzersizlerin yapılması ön çapraz bağ yaralanmalarının önüne geçebilmektedir. Bacak, kalça, pelvis, alt karın bölgesi kaslarını güçlendirici egzersizler yaralanmalara karşı faydalı olabilmektedir. Dönme, ani duruş, sıçrama ve yere düşme konusunda teknik eğitimler de ön çapraz bağ yaralanmalarına karşı etkili eğitimlerdir. Dizlik takmanın ön çapraz bağ yaralanmalarını önlediği veya ameliyat sonrası tekrarlayan yaralanma riskini azalttığı bilimsel olarak kanıtlanmamıştır.

Prof.Dr. Nurzat Elmalı

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi