Probiyotikler: Klinik kullanıma ilişkin bir inceleme

Genel sağlığı iyileştirebilecek gıdaları veya mikroorganizmaları tüketerek bağırsak florasını iyileştirmeye olan ilgi, bazı sütlerin ve yoğurtların onları tüketen popülasyonlara sağlık yararı sağlayabileceğinin teorileştirildiği 1900’lerin başlarına dek uzanmaktadır.

Probiyotiklerin çeşitli sağlık koşullarını nasıl etkileyebileceği tam olarak bilinmemekle birlikte, çeşitli mekanizmalar önerilmiştir. Bunlarda ilki, bağırsak mikrobiyomunun viseral aşırı duyarlılığı ve ağrıyı etkilemesi ve bağırsak epitelindeki mu-opioid ve kanabinoid reseptörlerinin Lactobacillus ile indüklenen ekspresyonunun, opioidlerinkine benzer bir şekilde ağrıya aracılık edebilmesidir. Önerilen diğer bir mekanizma, bağışıklık sistemidir. Çeşitli araştırmalar, probiyotiklerin veya probiyotik ürünlerinin, çoğunlukla inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) modellerinde inflamatuar sitokinleri baskıladığını ve koruyucu sitokinleri uyardığını bulmuştur. Son olarak, probiyotikler bağırsak epitelinin bütünlüğünü destekleyerek bağırsak epitelyal sıkı bağlantılarını ve bariyer işlevini koruyabilmekte ve patojen istilasını engelleyebilecek faktörleri salgılayan biyofilmler oluşturabilmektedir. Bağırsak mikrobiyotasının anlaşılması ve iltihaplanma, bağırsak geçirgenliği ve disbiyoz ile ilgili karmaşık etkileşimler ilerledikçe, probiyotiklerin potansiyeli hem klinisyenler hem de hastalar için çekici hale gelmektedir. Bununla birlikte, probiyotiklerin kullanımındaki coşku hızla artarken, yetersiz veriler kullanımlarını desteklemektedir. Belki daha da önemlisi, yararları olan mide-bağırsak hastalıkları ve bu yararları sağlayan türler belirsizliğini korumakta, bu da klinisyenler ve genel halk arasında kafa karışıklığına neden olmaktadır.

Poşit

Probiyotik kullanımı için desteklenen en iyi endikasyonlardan biri poşetittir. Total kolektominin gerekli olduğu şiddetli ülseratif kolit (ÜK) ve ailesel adenomatöz polipozda uygun prosedür ileal poş-anal anastomozlu proktokolektomidir. Bu cerrahi düzeltmenin en sık görülen uzun vadeli komplikasyonu, S veya J şeklindeki ileal poşun akut veya kronik enflamasyonudur. Poşit semptomları arasında karın ağrısı, ateş, hematokezya, sıkışma hissi ve dışkılama sıklığında artış yer alır. Bu probiyotik, tümör nekroz faktörü (TNF)-alfa, interferon-gama ve matris metalloproteinazları 2 ve 9’u azaltarak çalışıyor gibi görünmektedir.

Bulaşıcı İshal

Bulaşıcı Gastroenterit

Probiyotiklerin yetişkinlerde ve çocuklarda akut enfeksiyöz ishalin tedavisindeki rolü son zamanlarda dikkatle incelenmiştir. ​​ Yetişkinlerde ve çocuklarda farklı probiyotik preparatları kullanan, ancak en yaygın olarak Lactobacillus GG ve Saccharomyces boulardii kullanan 63 RCT’yi içeren 2010 tarihli bir meta-analiz, probiyotiklerin 4 veya daha fazla gün süren genel diyare riskini %59 oranında azalttığını bulmuştur.

Yolcu İshali

Probiyotiklerin kullanımı, yolcuların/seyehat edenlerin ishalinin önlenmesi için de incelenmiştir. Spesifik olarak, Lactobacillus GG’nin asit ve safraya dirençli olması, ileal hücrelere yapışması ve antimikrobiyal bir madde üretmesi nedeniyle etkili olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada, Lactobacillus GG kapsüllerinin 2x109 bakteri dozunda alınmasının kalkıştan 2 gün önce başlayıp yolculuk boyunca devam eden ishal riskini günde %7,4’ten %3,9’a düşürdüğü görülmüştür.

Helicobacter pylori Enfeksiyonu

Probiyotikler için antibiyotikle ilişkili başka bir endikasyon, Helicobacter pylori’yi yok etmek için tedavi gören hastalar içindir. Güncellenmiş, kanıta dayalı uluslararası bir konsensüste uzmanlar, probiyotiklerin, H. pylori eradikasyon tedavisine AE’lerin süresini veya yoğunluğunu önlemek veya azaltmak ve tedaviye uyumu artırmak için adjuvan tedavi olarak yardımcı olduğu sonucuna varmıştır. Randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada, probiyotiklerle desteklenmiş standart bir H. pylori rejimi alan hastalar, diyare dahil AE’lerin insidansının daha düşük olduğunu bildirmiş ve genel tedavinin tolere edilebilirliği artmıştır.

Kabızlık

Şiddetli olmayan kronik kabızlığı olan ve irritabl bağırsak sendromu (IBS) olmayan hastalarda probiyotik kullanımı da incelenmiştir. Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma, 4 hafta boyunca günde 6.5 x 109 koloni oluşturan birim (CFU) veya 65 mL dozunda L. casei Shirota içeren probiyotik bir içeceğin her ikisinde de önemli bir iyileşme ile sonuçlandığını göstermiştir. Müdahalenin ikinci haftasında başlayan dışkı sıklığı ve kıvamı. Başka bir RCT’de, E. coli Nissle 1917, 8 hafta boyunca 25×109 CFU dozunda dışkı sıklığını artırmıştır.

Huzursuz bağırsak sendromu

Genel IBS için probiyotikleri destekleyen veriler büyük ölçüde metodolojik eksikliklerle sınırlı olsa da, bunların diyare varyantı (IBS-D) için kullanımları için bir miktar destek vardır. Kontrollü denemeler, 4 hafta boyunca günde 1×108 CFU dozunda B. infantis 35624’ün karın ağrısı, şişkinlik, bağırsak disfonksiyonu, eksik boşaltım, ıkınma ve gaz geçişini iyileştirebileceğini göstermiştir. 2018’de yayınlanan İrritabl Bağırsak Sendromunun Yönetimine İlişkin ACG Monografı, IBS’li hastalarda şişkinlik ve gazın yanı sıra küresel semptomları iyileştirmek için probiyotiklerin alınabileceğini önermiştir. 545 hastayı içeren 53 RKÇ’yi gözden geçirmişler ve probiyotiklerin istatistiksel olarak diğerlerinden daha üstün olduğunu bulmuşlardır. Genel olarak, probiyotiklerin global IBS semptom skorları veya karın ağrısı skorları, şişkinlik skorları ve gaz skorları üzerinde faydalı etkileri olduğu görülmüştür. IBS’de bağırsak mikrobiyotasının sistematik bir incelemesi, Bifidobacterium cinsinde bir azalmayı tanımlamıştır.

Hepatik ensefalopati

Kronik karaciğer hastalığının çeşitli biçimlerinde, karaciğer, vücuttan amonyağı temizleme yeteneğini kaybeder. Artan amonyak seviyeleri, hepatik ensefalopati olarak bilinen geri dönüşümlü bir ensefalopatiye yol açar. Tedavi, ya amonyak atılımını arttırmayı ya da üretimini azaltmayı amaçlar. Bir prebiyotik olan laktuloz, güçlü bir müshil etkisi ile birlikte iyon yakalama yoluyla çalışır. Rifaximin (Xifaxan, Salix), üreaz üreten bakteri popülasyonunu azaltarak çalışır. Probiyotikler, bağırsak ortamını üreaz üretmeyen bakteri türleri için daha elverişli hale getirerek veya bağırsak lümeninin pH’ını değiştirerek, böylece de amonyak üretimini azaltarak ve hepatik ensefalopatiyi önleyerek veya tersine çevirerek çalışacak şekilde teorikleştirilmiştir.

Crohn Hastalığı ve UC

Bağırsak mikrobiyotasındaki değişikliklerin Crohn hastalığı (CD) ve UC’nin patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir. VSL#3, hafif ila orta dereceli UC’de remisyon indüklemede bir miktar etkinlik göstermiştir. Bir RKÇ’de, VSL#3 alan (900 milyar bakteri/gün) aktif hafif ila orta dereceli UC’si olan daha fazla hasta, 6. haftada plasebo alanlara (%32.5) kıyasla Ülseratif Kolit Hastalık Aktivite İndeksi’nde %50 iyileşme göstermiştir.

Preterm Düşük Doğum Ağırlıklı Bebekler

Probiyotikler için en zorlayıcı endikasyonlardan biri, risk altındaki erken doğmuş düşük doğum ağırlıklı bebeklerde nekrotizan enterokoliti (NEC) önlemektir. Mikrobiyom bileşimi, sağlıklı bebeklere kıyasla NEC’li bebeklerde farklıdır ve probiyotiklerle olası bir terapötik müdahale sağlar. Önerilen kombinasyonlar arasında Lactobacillus türleri ve Bifidobacterium türleri vardır. Bu rejimlerin plaseboya kıyasla tüm nedenlere bağlı ölümleri azalttığı bulunmuştur.

Uyarılar

Klinisyenlerin hastalara probiyotik önerirken ve reçete ederken kontrendikasyonları ve riskleri göz önünde bulundurması ve tartışması zorunludur. Varsayımsal olarak probiyotikler, ürünün kontaminasyonunun yanı sıra bakteriyemi veya fungemiye neden olarak yer değiştirebilirler ve bunlar bağışıklığı baskılanmış, hastanede yatan veya ameliyat sonrası hastalarda kullanıldığında dikkatli olunması önerilir. Ek olarak, inek sütü proteini gibi,  ticari olarak satılan probiyotikler alerjenlerle kontamine olabilir ve şiddetli alerjisi olan hastalarda kaçınılmalıdır. Çölyak Hastalığı Merkezi’nden 2018 Sindirim Hastalıkları Haftası’nda sunulan bir özet, probiyotiklerin glüten ile önemli bir kontaminasyonu olduğunu bulmuştur; çölyak hastaları bu ürünleri kullanırken dikkatli olmalıdır. Ayrıca, şimdiye kadar yayınlanmış çalışmalarda herhangi bir AE bulunmamış olmasına rağmen, hamilelik sırasında probiyotik kullanımına ilişkin yeterli güvenlik verisi bulunmamaktadır. Hamile kadınlar da pastörize edilmemiş ürünlerden kaçınmalıdır.

Hastalara probiyotikler konusunda danışmanlık yaparken göz önünde bulundurulması gereken bir diğer önemli nokta, probiyotik kaynağı olarak yoğurt yemenin faydasıdır. Çalışmalar, yoğurttaki canlı kültürlerin, ürünün düşük pH’ında yaşayamayacağını, uzun raf süresi boyunca veya asidik mideden geçiş sırasında kalıcı olmayabileceğini ve hidrolitik enzimler tarafından ince bağırsakta bozulmaya direnemeyebileceğini göstermiştir. Yukarıda bahsedilen işlemlerden sonra canlı kültürlerin ne kadarının distal bağırsağa ulaştığı ve mikrobiyotayı kolonize ettiği bilinmemekte, bu da probiyotik içerik için yoğurt yemenin klinik faydası hakkında sorulara yol açmaktadır. Canlı kültürler içerdiği düşünülen diğer yiyecekler arasında kimchi (bir Kore fermente lahana yemeği), lahana turşusu (fermente lahana), miso (fermente soya fasulyesi bazlı bir macun), turşu, kombucha (fermente edilmiş bir çay) ve elma sirkesi (bir tür mayalanmış çay) bulunmaktadır.