Neden Önemli?
İnmemiş testisteki en önemli sorun infertilite ve kanser gelişimidir. Bu sorunların kaynaklandığı esas patoloji konusunda ise fikir birliği yoktur. Bunun nedeni testisin kendisinde var olan bir anomali dolayısı ile mi inmediği yoksa inmediği için mi bozulduğu tartışmalarına dayanmaktadır. Yine inmemiş testisin indirildikten sonra düzelip düzelmediği veya hangi şartlarda düzeldiği de tam olarak aydınlatılamamıştır. Spermatogenezin sağlıklı şekilde devam edebilmesi için testisin ısısının vücut ısısından en az 2-50C düşük olması gerekmektedir. Ayrıca skrotumun ince ve kılsız yapısı, ter bezlerinin sık olması nedeni ile testis termoregülasyonu sağlanarak daha soğuk ortamda kalması sağlanır. İnguinal kanal yada abdomende yer alan testis ise ısıya maruz kalarak termal yaralanmasına neden olur. Isıya maruziyet sonrasında artmış olan serbest oksijen radikalleri ve ısı-şok proteinleri sertoli ve leyding hücrelerine zarar verir. İnmemiş testiste infertilitenin yanında malignite riski de artmıştır. Tümör gelişme riski testisin bulunduğu yer, indirme zamanı ve eşlik eden anomalilere bağlı olarak %2-5 arasında değişmektedir. Deneysel olarak protein kinaz C yolunun uyarılması ile kanser gelişimi olduğu bilinmektedir. İnmemiş testiste de parasempatik tonus artışının da bu yolu uyardığı düşünülmektedir. Tümör gelişiminde ısı etkenlerinin dışında germ hücrelerinin aberran dönüşümü veya apoptoza uğraması gerekirken bu işlemden kaçan gonositlerin rol aldığı öne sürülmüştür.
En değerli inceleme yöntemi fizik muayene
İnmemiş testisi olan hasta skrotumda testisinin olmaması yakınması ile gelecektir. Aynı zamanda rutin fiziki inceleme esnasında hekim tarafından da muayene edildiğinde inmemiş testis tanısı konulabilir. İnmemiş testis tanısının konulmasına en değerli inceleme yöntemi fizik muayenedir. Dikkatli bir inspeksiyon ve palapasyonla inmemiş testis tanısı rahatlıkla konulabilir. Ultrasonografi (USG) ile inguinal yerleşimli testislerin %97’si tespit edilebilmektedir. USG ile karın içerisindeki testislerin %38’ini, atrofik testislerin ise %30’unu göstermek mümkün olabilir. Karın içerisindeki testislerin görüntülenmesinde Manyetik Rezonanas Görüntüleme (MRI) daha değerlidir. Spesifikliği %87,7 duyarlılığı %85 olarak bulunmuştur. Ancak MRI için anestezi gerekliliği en büyük sorundur. Bu nedenle yerini laparoskopiye bırakmıştır. Görüntüleme yöntemlerinin duyarlılığının düşük olması nedeni ile Avrupa Üroloji Birliği (EAU) ve Amerikan Üroloji Birliği (AUA) palpe edilmeyen testisler için radyolojik görüntüleme yapılmasını önermemektedir. Tedavi: İnmemiş testiste tedavinin amacı, fertilite potansiyelini arttırmak, tümör gelişim riskini azaltmak, normal bir kozmetik görünüm sağlamak, potansiyel fıtık oluşumunu ortadan kaldırmak, torsiyon riskini azaltmak, travma riskini azaltmak ve olası psikolojik etmenleri engellemektir. İnmemiş testis tedavisinde geçmişten günümüze kadar hormonal ve cerrahi seçenekler tartışılagelmiştir. Bu tartışmaların kapsamı şekil değiştirse de halen devam etmektedir.
Cerrahi hangi ayda yapılmalı?
İnmemiş testisin cerrahi tedavisinin, spontan iniş ihtimalinin artık kalmadığı, testisin germ hücrelerinin de yüksek intrabdominal ısıdan henüz etkilenmediği 6 ay ile 18 ay arasındaki dönemde yapılması önerilmektedir. Testis palpabl ise, inguinal bölgeden yapılacak olan bir cilt kesisi ile inguinal kanal açılır, testis kendisini çevreleyen distaldeki gubernakular bağlantılarından ayrılır, spermatik kord ve elemanları proskimalde proksesus vaginalisten ayrılır. Herni kesesi bağlanır ve testis skrotumda hazırlanan poşa indirilir. Testisin vaz deferens veya testiküler damarlardaki kısalık nedeni ile tam olarak indirilemediği durumlarda Laroque ve Prentiss manevraları yapılarak inmesi sağlanabilir. Bu manevralar neticesinde de testis indirilememişse testis inguinal kanalda olduğu yerde bırakılır ve 6-12 ay sonra ikinci seans orşiyopeksi planlanır.
Tedavi sonrası süreç nasıl ilerliyor?
İnmemiş testis cerrahi olarak tedavi edildikten sonra canlılığını koruyup korumadığı, boyutunda artış olup olmadığı ve skrotal seviyede kalmaya devam edip etmediği açısından takip edilmelidir. Ergenlik dönemine kadar yılda en az bir kez muayene edilmelidir. Kanser gelişme riski, infertilite ve kötü kozmetik görünüm önemli uzun dönem sonuçları arasındadır. Hastaların yaklaşık %10’unda testis atrofisi gelişebilmektedir. Atrofik testis zemininde kanser gelişme riski olduğundan çıkarılması önerilmektedir. Testis kanseri riski inmemiş testiste normal popülasyona göre yaklaşık 3 kat daha fazladır. İnmemiş testis cerrahisi olmuş olan testisin boyutu diğer testise göre genelde küçüktür. Atrofi nedeni ile orşiektomi yapılan çocuklarda kozmetik görünüm açısından testis protezi önerilebilmekte ancak protez enfeksiyonu ve ağrı gibi komplikasyonlar nedeni ile sonrasında çıkarılması gerekebilir. İnfertilite ve kanser gelişme riski nedeni ile aile ve adolesan döneme ulaşmış çocuk bilgilendirilerek uzun dönemde kendi kendisini muayene etmesi önerilmelidir.
